厄洛替尼100 mg/天治療化療后進展的晚期肺腺癌的臨床研究

施春雷 韓寶惠 顧愛琴 熊麗紋 沈潔

肺癌目前仍然是全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占所有肺癌的80%，多數病人死于復發或轉移，III期和IV期NSCLC的5年生存率低于5%[1]。晚期NSCLC的一線治療的標準化療方案是含鉑的兩藥聯合方案。臨床研究[2]顯示一線治療后約有30%-40%的患者因復發轉移轉入二線治療。目前二線化療的標準方案是多西紫杉醇單藥75 mg/m2三周方案，但有效率僅7%[3]。近年來，隨著對腫瘤生物學研究的進展，分子靶向治療逐漸成為NSCLC的重要治療模式，臨床研究的結果也帶來很多亮點。厄洛替尼是一種表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI），通過抑制表皮生長因子受體激酶的自磷酸化反應抑制信號轉導，從而抑制腫瘤細胞的增殖和活化[4]。目前已經被美國NCCN指南列入一線、二線和三線治療的標準治療方案之一，標準的治療劑量為150 mg/天。但其不良反應也不容忽視，如皮疹、腹瀉、肝功能損害和間質性肺炎等，導致患者減量或終止治療。部分患者在減量至100 mg/天治療后依然觀察到穩定的療效，但毒副反應明顯減輕。本文對我院應用厄洛替尼100 mg/天二線治療的40例晚期肺腺癌患者進行觀察，并檢測外周血EGFR突變情況，對厄洛替尼100 mg/天的療效、無疾病進展時間（progression free survival, PFS）和安全性進行觀察總結。

1 材料與方法

1.1 入組標準 入組患者來自上海交通大學附屬胸科醫院，2009年4月-2009年6月經病理組織學或細胞學證實為腺癌的IIIb期或IV期NSCLC患者，無吸煙史、預計生存時間大于3個月；既往至少接受過1個療程的標準化療后復發轉移；有可測量或可評價的腫瘤病灶；治療期間不能使用其他抗腫瘤藥物治療；既往未使用過EGFR-TKI。

1.2 臨床資料 共40例NSCLC患者，經病理組織學或細胞學證實為腺癌IIIb期或IV期。均無吸煙史。男性11例，女性29例，年齡28歲-72歲，中位年齡54歲。患者既往接受過1個-6個療程的化療失敗，之前治療方案為三代新藥聯合的含鉑方案。

1.3 EGFR基因外顯子19 缺失和外顯子21 L858R突變檢測 采用酶切富集PCR方法，進行EGFR基因外顯子19缺失及外顯子21 L858R點突變的檢測。EGFR外顯子19的外引物為5'-atcccagaaggtgagaaagataaaattc-3'和5'-cctgaggttcagagccatgga-3'，內引物為5'-gataaaattcccgtcgctatc-3'和5'-acccccacagcaaagcag-3'。EGFR外顯子21的外引物為5'-cagccaggaacgtactggtga-3'和5'-tccctggtgtcaggaaaatgct-3'，內引物為5'-cgcagcatgtcaagatcacagat-3'和5'-tccctggtgtcaggaaaatgct-3' ，分別擴增EGFR外顯子19和21。PCR反應條件為：94oC變性30 s，60oC退火30 s ，72oC延伸30 s，循環次數35。第一輪反應產物分別采用限制性內切酶Mse I和Msc I富集突變基因，選擇性酶切第一輪PCR擴增產物中EGFR外顯子19和21的野生型序列，行第二輪PCR擴增，PCR反應條件同前。取第二輪PCR擴增產物3 μL-6 μL行12%聚丙烯酰胺凝膠電泳，硝酸銀染色，放入凝膠成像系統，檢測外顯子19和外顯子2l的突變情況。

1.4 治療方法 口服厄洛替尼100 mg/天（商品名：特羅凱，羅氏公司），服用至疾病進展或出現不可耐受的不良反應。每月進行療效和不良反應評估。所有患者簽署知情同意書，并經倫理委員會批準。

1.5 療效和不良反應評價 服藥前后均行胸部CT掃描評價病灶大小，按照實體瘤療效評價標準（RECIST）作為近期療效評定標準，分為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response, PR）、穩定（stable disease, SD）和進展（progression disease, PD），計算客觀有效率（response rate, RR）和疾病控制率（disease control rate, DCR）。采用ECOG評分進行全身體力狀況（performance status, PS）評估。藥物不良反應按照NIC-CTC第3版評價毒性反應。PFS的起點事件為患者開始服用厄洛替尼，終點事件為疾病進展。隨訪截止日期為2010年8月1日。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計數資料采用卡方檢驗進行比較分析。生存資料采用Kaplan-Meier法分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效評價 全組共40例患者，至少完成6周藥物治療并接受療效評價。結果顯示厄洛替尼治療后PR 11例，SD 14例，PD 15例。RR為27.5%（11/40），DCR為62.5%（25/40）。

2.2 外周血檢測結果 所有患者都接受外周血EGFR檢測，結果顯示EGFR突變共15例（37.5%）。其中，外顯子19突變共3例（7.5%），外顯子21突變共13例（32.5%）。外顯子19和21均有突變者1例。女性突變10例，男性突變5例。

2.3 不良反應 與藥物相關的不良反應有皮疹、腹瀉、乏力、惡心。皮疹0度6例，1度21例，2度13例，未見3度以上皮疹。腹瀉0度9例，1度20例，2度11例，未見3度以上腹瀉。有1例患者服藥1個月因肝功能損害達3度停藥，經治療2周后恢復繼續用藥。1例患者因血小板下降達3度停藥，停藥2周后未恢復，終止治療。

2.4 有效率、PFS和患者臨床特征因素間的關系（表1）

所有突變患者緩解率和疾病控制率分別為33.33%和73.33%，而無突變患者緩解率和疾病控制率分別為20.00%和52.00%。其中21外顯子突變者緩解率為23.08%，疾病控制率為69.23%。19缺失者緩解率和疾病控制率均為100.00%。

從緩解率和疾病控制率與臨床特征間的關系來看，本組患者均為腺癌不吸煙，在年齡、性別、ECOG評分上未見緩解率和疾病控制率的差異。從皮疹發生情況來看，皮疹發生1度的緩解率和疾病控制率分別為23.80%和57.14%，2度皮疹的緩解率和疾病控制率分別為46.15%和100.00%。6例無皮疹患者療效均為PD。

隨訪至2010年8月1日，服用厄洛替尼后35例患者出現進展，中位PFS 為5.5個月。其中，ECOG評分0分-1分者中位PFS為6.2個月，ECOG評分2分者中位PFS為3.1個月，兩組差異有統計學意義（P=0.043）（圖1）。EGFR有突變和無突變患者的中位PFS分別是8.4個月和5.2個月，差異無統計學意義（P=0.058）（圖2）。年齡、性別以及皮疹發生兩組中位PFS都未見差異。

3 討論

表 1 100 mg厄洛替尼治療晚期腺癌患者的臨床特征和療效、生存的關系Tab 1 The efficacy of patients with treatment of erlotinib 100 mg in advanced adenocarcinoma

圖 1 不同體力狀況的PFS比較Fig 1 PFS curve of PS

圖 2 EGFR突變狀況的PFS比較Fig 2 PFS curve of EGFR mutation

厄洛替尼是一種EGFR-TKI，可與ATP競爭結合表皮生長因子受體（HER1/EGFR）酪氨酸激酶的細胞內催化區，抑制磷酸化并阻斷下游信號傳導從而抑制腫瘤的生長[5]。BR.21研究[6]結果顯示，與安慰劑相比厄洛替尼治療組的中位生存期為6.7個月，1年生存率31%，RR為8.9%，DCR為44%，亞裔患者的DCR達到78%。厄洛替尼能改善腫瘤相關癥狀，延長中位生存期。這種生存受益見于多個亞組，包括吸煙狀態、性別、組織學類型、體能狀態。2004年美國FDA批準該藥用于二線或三線治療局部晚期或IV期NSCLC，推薦劑量為150 mg/天。

TRIBUTE研究[7]結果顯示不吸煙的患者中紫杉醇/卡鉑聯合厄洛替尼較單純化療組生存期有明顯延長（22.5個月 vs 10.1個月，P=0.01）。TRUST研究結果顯示[8]近80%的IIIb期和IV期患者可從厄洛替尼二線治療中獲益，中位PFS達28周，1年生存率達63%。SATURN研究[9]的結果顯示對于亞裔人群，厄洛替尼組總生存時間與安慰劑相比有獲益趨勢（20.8個月 vs 15.2個月），有EGFR突變患者化療療效穩定后給予維持治療中位生存期達22.1個月。西班牙的研究[10]結果顯示，晚期NSCLC伴EGFR突變者厄洛替尼單藥治療的有效率達73%，TTP為12個月，中位生存期為24個月，其中EGFR第19外顯子缺失和第21外顯子突變患者的生存期分別為27個月和16個月，有效率和生存期均高于常規的化療。基于這些研究，2009版指南推薦如明確有EGFR活化突變或基因擴增且患者無吸煙史，可考慮厄洛替尼±化療方案。2011年指南更新為對于EGFR突變陽性的患者，可予一線治療厄洛替尼或吉非替尼。

多項臨床試驗證實了厄洛替尼在肺癌治療中的療效，但即使是靶向治療也存在一定的不良反應，部分患者在治療過程中出現皮疹、腹瀉、肝功能異常和間質性肺炎，往往需要減量或終止治療。厄洛替尼I期臨床試驗評價了每日和每周口服厄洛替尼治療晚期腫瘤患者的安全性，結果發現在劑量達到200 mg/天時，出現劑量限制性毒性，主要為腹瀉和皮疹，推薦進入II期臨床試驗的劑量為150 mg/天[11]。Perez-Soler等[12]探討了厄洛替尼治療曾化療過的晚期NSCLC的療效，入組對象為EGFR表達陽性的患者，口服厄洛替尼150 mg/天至疾病進展。不良反應評定結果顯示主要為皮疹和腹瀉，發生率分別為67%和56%，與I期臨床試驗的結果相似。SATURN研究[9]顯示有2.8%的患者因治療相關不良反應而終止治療。BR.21研究[13]中有5例患者因為毒性終止治療。TRUST研究顯示[8]厄洛替尼相關嚴重不良反應的發生率為3%-5%，82%的患者出現皮疹，嚴重皮疹的發生率為10%。這些發生嚴重不良反應但治療有效的患者，臨床上會予以減量至100 mg繼續治療，依然可以觀察到穩定的療效。如果在這些獲益人群中厄洛替尼100 mg的療效與150 mg 相當，那無論從臨床應用還是經濟學角度都有一定的實踐意義。

本研究厄洛替尼劑量為100 mg/天，入組患者進行了選擇，均為腺癌不吸煙患者。總緩解率為27.5%（11/40），疾病控制率為62.5%（25/40）。該結果高于BR.21的研究結果，與TRUST的研究結果相似，而其治療劑量為100 mg。ECOG評分0分-1分的療效優于2分者，但未見統計學差異，而性別年齡亦未見療效差異。ECOG評分0分-1分者中位PFS為6.2個月，ECOG評分2分者中位PFS為3.1個月，兩組差異有統計學意義（P=0.043）。外周血EGFR檢測結果顯示突變率37.5%，其中19外顯子缺失率為7.5%，21外顯子突變率為32.5%。所有突變患者緩解率和疾病控制率分別為33.33%和73.33%，其中21點突變者緩解率23.08%，疾病控制率69.23%。19缺失者緩解率和疾病控制率均為100%。EGFR有無突變患者的中位PFS分別是8.4個月和5.2個月，差異無統計學意義（P=0.058），與既往研究[6,7,14]結果相似。

臨床研究顯示厄洛替尼的常見不良反應為皮疹和腹瀉，大多為輕度到中度，對癥處理可緩解，本研究結果顯示，皮疹和腹瀉均為1度-2度，未見3度皮疹和腹瀉。有2例患者因不良反應不可耐受而影響治療，1例患者服藥1個月因肝功能損害達3度暫停用藥，2周后恢復繼續用藥。另1例患者因血小板下降達3度終止治療。可見厄洛替尼100 mg治療劑量也有一定的毒副反應，但與150 mg相比療效相當，毒副反應更低。從本組研究來看，對于不吸煙腺癌患者，厄洛替尼100 mg與150 mg初步可見到相同的療效，毒副反應低，并有一定的經濟學效益。但本研究病例數較少，入組患者經過了選擇，且外周血檢測方法的準確率也未作驗證，其結果有待進一步擴大樣本并進行隨機對照研究驗證。

晚期NSCLC的治療目的是延長患者生存期，改善患者的生活質量。EGFR-TKI制劑在二線、三線治療上能達到與標準化療同等的療效，但毒副反應大大低于化療，對患者生活質量的影響降到最低。本研究的結果也證實了EGFR-TKI制劑的優勢。在亞裔、腺癌、不吸煙、全身狀況較好的患者中100 mg也能看到初步相似的療效，具有一定的經濟學價值。而外周血EGFR突變對于EGFR-TKI制劑選擇的指導意義仍有待臨床試驗驗證。

本研究結果提示厄洛替尼對于亞洲不吸煙且為腺癌的晚期NSCLC患者具有良好的療效，且毒副反應低。對部分患者100 mg的劑量同樣能達到相似的療效。隨著分子標記物檢測研究的進展，EGFR基因的表達、突變狀況、K-RAS基因突變檢測都將對靶向藥物的選擇提供更可靠的依據[13,15,16]。相信不久的將來分子標記物檢測結果必定為臨床靶向治療的選擇提供更有價值的依據。