支氣管鏡下高頻圈套器完全切除管內(nèi)型錯構(gòu)瘤1例

王繼旺 李梅梅 黃茂 劉文 齊栩

管內(nèi)型錯構(gòu)瘤是一種少見的良性腫瘤，傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)切除。而通過應用電圈套器對1例左主支氣管管內(nèi)型錯構(gòu)瘤進行了完全切除，效果良好，隨訪1年無復發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，69歲。因“咳嗽、咳痰2月余，氣喘7天”于2010年2月1日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰，痰白質(zhì)稀，量不多，無痰中帶血、發(fā)熱及胸痛。曾在當?shù)蒯t(yī)院誤診為“慢性阻塞性肺病”而給予抗感染、平喘等治療，癥狀無明顯改善，仍反復陣發(fā)性劇烈咳嗽，咳時感胸悶、氣喘。查血常規(guī)基本正常，胸部CT及三維成像示左主支氣管占位（圖1A，圖1B），遂轉(zhuǎn)我院并收住呼吸科。本次發(fā)病患者無大量膿痰，無發(fā)熱及消瘦、盜汗，無吞咽困難、聲音嘶啞，睡眠正常。患者40余年前曾患“肺結(jié)核”已治愈。否認“高血壓、糖尿病”史，無外傷、手術(shù)史，吸煙40年，每日20支?；颊呷朐簳r一般情況良好，神志清，精神可，發(fā)育正常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，叩診清音，聽診左肺呼吸音稍低，未聞及啰音。 患者入院后實驗室檢查示血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、腫瘤標志物及心電圖均正常，肺功能示：一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）為1.84 L（占預計值66.7%），F(xiàn)EV1/用力肺活量（forced vital capacity, FVC）為57%，中度阻塞性通氣功能障礙。入院后給予支氣管鏡檢查，鏡下可見左主支氣管腔內(nèi)一腫物，圓形，表面光滑，血管豐富（圖1C），活檢鉗鉗取腫物時感覺十分光滑堅硬，后改為穿刺針對腔內(nèi)腫物進行針吸活檢，并應用帶針活檢鉗探尋腫物游離度較大的一端為8點位置附近。腫物活檢病理結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，考慮良性病變可能。結(jié)合胸部CT考慮為帶蒂的良性腫物，一周后在喉罩全麻下進行了支氣管鏡下介入切除。

1.2 介入治療方法 患者仰臥位，左下肢緊貼皮膚放置內(nèi)襯鹽水紗布的電極板。麻醉誘導前，靜注阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg以減少呼吸道分泌物及預防呼吸道粘膜水腫，在心電、脈氧及血壓監(jiān)測下，靜脈推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg麻醉誘導后順利插入4#喉罩（歐普樂牌，臺灣旭邦工業(yè)有限公司），喉罩與呼吸機用三通連接管連接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡（BF260型，日本Olympus公司）由三通連接管帶有密封帽端口進入，到達病灶后將圈套器經(jīng)活檢孔送入左主支氣管病灶處，當視野內(nèi)看到綠色標記時，打開電切電凝電源開關(guān)，將高頻電治療儀（PSD30型，日本Olympus公司）電切的輸出功率設(shè)定為35 W，電凝輸出功率為35 W。首先將圈套器（SD-18c-1、 SD-7c-1，日本Olympus公司）在腫物的游離端（即8點位置）環(huán)繞腫物（圖1D），助手逐漸拉緊收縮圈套器，應用電凝方式，足踏開關(guān)5 s-10 s，反復進行兩次后順利切除腫物，并用異物鉗鉗出（圖1E），左主支氣管管腔完全通暢，未發(fā)現(xiàn)粘膜燒灼及穿孔（圖1F），腫物組織病理學檢查結(jié)果為錯構(gòu)瘤（圖1G）。1個月后肺功能檢查完全正常。1年后支氣管鏡檢查示左主支氣管病灶處無復發(fā)及其它異常（圖1H）。

圖 1 左主支氣管腔內(nèi)錯構(gòu)瘤及支氣管鏡下圈套器治療效果。A：胸部CT顯示左主支氣管腔內(nèi)一圓形腫物，密度不均勻；B：三維成像顯示左主支氣管一腫物，位于左主支氣管管腔內(nèi)，腫物內(nèi)有高密度灶；C：電子支氣管鏡下見一圓形腫物，表面光滑，血管豐富；D：高頻圈套器對左主支氣管腔內(nèi)帶蒂腫物進行圈套切除；E：圈套器切除的腫物，大小約2.0 cm×1.5 cm；F：左主支氣管腔內(nèi)腫物被圈套器切除后腔內(nèi)情況；G：組織病理顯示：軟骨組織及少許粘膜腺體（HE, ×100)；H：一年后復查支氣管鏡顯示：左主支氣管腔內(nèi)無明顯異常。Fig 1 The bronchoscopic effect of left main endobronchial hamartoma with theelectrosurgical snare. A: CT scan demonstrated a smooth surfaced round mass with uneven desity protruded from the left main bronchus； B: Threedimensional imaging showed a mass from the left main bronchus with the high-density foci； C: Bronchoscopy showing a rounded mass with smooth surface, rich in blood vessels； D: The snare is useful for a polypoid lesion； E: The mass resected by the snare approximately 2.0 cm×1.5 cm； F: The view of the cavity of the left main bronchus with the mass resection by the snare；G: The cytologic examination view of the mass； H: The normal cavity in the left main bronchus one year later.

2 討論

肺錯構(gòu)瘤分為兩類：較常見的肺內(nèi)型和較少見的支氣管管內(nèi)型。研究[1]表明管內(nèi)型錯構(gòu)瘤是一種少見的良性腫瘤，起源于管腔粘膜下的未分化間葉組織，除了有增生的粘膜腺體外，還可見到由原始間葉組織化生形成的骨、軟骨、脂肪及平滑肌等。而本例切除的管內(nèi)型錯構(gòu)瘤的主要成分為軟骨和少許粘膜腺體組織（圖1G）。

胸部CT對支氣管管內(nèi)型錯構(gòu)瘤的診斷有一定的價值。由于管內(nèi)型錯構(gòu)瘤往往有多種組織成分構(gòu)成，其在胸部CT上多表現(xiàn)為密度不均勻，邊界光滑清晰，局部富含脂肪組織或脂肪組織存在鈣化灶。當CT顯示腫塊內(nèi)脂肪組織或爆米花樣鈣化時有診斷價值[2]。

支氣管鏡檢查對支氣管管內(nèi)型錯構(gòu)瘤有明確的診斷價值。支氣管管內(nèi)型錯構(gòu)瘤起源于氣道管壁并向腔內(nèi)生長，支氣管鏡下的特征為圓形腫塊，邊緣光滑，常常有蒂與管壁相連，無粘膜下浸潤，病理活檢能明確診斷。正是由于上述特征，肺功能檢查表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，在臨床上常常表現(xiàn)為反復的咳嗽、咳痰，阻塞性肺炎或肺不張，咯血或呼吸困難，易誤診為慢性阻塞性肺病等。本例患者治療前肺功能為中度阻塞性通氣功能障礙，圈套器切除后肺功能完全恢復正常，而在臨床上主要表現(xiàn)為反復的咳嗽、咳痰，后期伴有氣喘等癥狀。

由于支氣管管內(nèi)型錯構(gòu)瘤為良性病變，內(nèi)鏡下的介入治療為首選。對于帶有蒂的管內(nèi)型錯構(gòu)瘤，應用圈套器進行切割治療，更有無可比擬的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的治療手段為外科手術(shù)切除，創(chuàng)傷大、費用高。對于帶蒂的管內(nèi)型錯構(gòu)瘤，在應用圈套器進行切割前，明確蒂的位置非常關(guān)鍵。我們通常的做法是通過胸部CT及氣道三維成像的情況來初步判斷蒂的位置，同時在支氣管鏡下應用活檢鉗或帶針活檢鉗鉗住腫塊進行上下移動，游離度小的部位可能是蒂的位置，然后在其對側(cè)釋放圈套器，若能深入下去，亦可判斷游離端的位置，深入的圈套器向蒂的位置逐漸收緊進行套切，在套切時盡可能應用電凝或電凝切混合模式，以減少出血情況。

目前對于管內(nèi)型錯構(gòu)瘤的介入治療方法有多種，如硬質(zhì)支氣管鏡下機械切除或聯(lián)合激光、高頻電灼等治療亦取得良好效果，但由于硬質(zhì)支氣管鏡介入治療須在全麻下進行，且對于氣道腔內(nèi)遠端病變的治療成功率不高，對于有頸椎疾患、上下頜骨病變口腔不能張開及上頜面創(chuàng)傷時則屬禁忌。本例患者腫塊在左主支氣管管腔內(nèi)，亦可以在局麻下進行高頻電切除，若選擇在局麻下對氣管及部分其它中心氣道部位病變進行支氣管鏡介入治療，由于反復電切割和電凝刺激及頻繁咳嗽使血氧分壓下降，存在窒息的風險，而且在清醒狀態(tài)下實施治療除了會引起惡心、嘔吐、疼痛和不適外，還可能引起血壓升高、心律失常等嚴重的應激反應，即使表面麻醉完善，術(shù)中取活檢、出血、沖洗、吸引、激光、高頻電和氬等離子進行燒灼、煙霧刺激等，患者也難免會出現(xiàn)嗆咳、躁動、掙扎等狀況，許多患者都感到十分緊張和恐懼，有時甚至終止和放棄治療[3]。因此多選擇在全身麻醉建立人工氣道的情況下進行介入治療。我們與患者溝通后采用了喉罩通氣全麻下支氣管鏡下圈套器進行切除，在整個手術(shù)過程中患者各生命體征平穩(wěn)，安全、簡單，不失為一種良好的選擇。

總之，隨著呼吸介入技術(shù)的發(fā)展，對于某些氣道病變，尤其是良性病變，已由傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除轉(zhuǎn)為呼吸介入治療，后者安全、簡單、費用低，效果明顯[4]。本例患者經(jīng)呼吸介入方法進行了徹底治療，不但患者花費少，更重要的是患者免除了手術(shù)之苦，治療效果堪稱完美，值得在臨床上推廣應用。