急性動脈性消化道大出血的血管內栓塞治療

羅應斌，張翊文，吳 波，付 慧，張吉美

急性動脈性消化道大出血是臨床常見的急癥之一，其病因復雜、起病急，傳統的內科保守治療往往療效欠佳或無效，而外科手術治療又難以準確定位，常導致患者不能得到及時治療而危急生命。血管內栓塞治療是當今醫學發展的高科技介入治療技術，它能在影像監視下迅速發現出血動脈，利用栓塞材料栓塞病變血管而達到止血目的。我院近年來采用血管內栓塞治療10例急性動脈性消化道大出血獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:起病急，出血量大，內科保守治療無效，考慮為動脈性消化道大出血;排除標準:起病緩慢，出血量小，內科治療能有效控制出血，追蹤病史除外靜脈性消化道大出血。

1.2 一般資料 收集我院2010年4月—2011年3月收治的符合上述標準的急性動脈性消化道大出血患者10例，其中男7例，女3例;年齡24～70歲，平均49歲;臨床表現以大量嘔血和 (或)大量便血為主，出血量＞1 000～2 000 ml/d。本組病例均除外術前靜脈出血，無肝硬化病史及食管胃底靜脈曲張表現。

1.3 設備與材料 美國GE Innova 3100-IQ平板數字減影血管造影機，泰爾茂導管、導絲、穿刺鞘組，非離子型對比劑，明膠海綿、彈簧圈等。

1.4 方法

1.4.1 術前準備 與患方談話并簽署介入手術同意書，腹股溝區備皮，碘皮試，保留靜脈通道，輸液、輸血、抗休克等對癥、止血治療。

1.4.2 手術方法 患者仰臥于血管造影手術臺上，常規消毒鋪巾，采用Seldinger's技術行右側股動脈穿刺，在透視下經血管鞘將5F亞西諾導管分別插至腹腔動脈、腸系膜上動脈行數字減影血管造影 (DSA)，當發現出血動脈 (靶血管)時，立即選用明膠海綿或彈簧圈栓塞。未發現出血動脈或異常血管時，進一步在透視下超選擇插管至胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈及肝固有動脈行DSA檢查，一旦發現造影劑外溢或異常血管征象，均可行血管內栓塞 (見圖1～5)。如造影結果陰性，可直接對胃左動脈、胃十二指腸動脈進行保護性栓塞。

1.4.3 術后處理 術后保留血管鞘管24 h，以預防再次出血后重復介入治療，停用止血藥，密切觀察腹部陽性體征。穿刺側肢體制動至拔管后24 h，拔管后穿刺點用繃帶加壓包扎，注意觀察肢體皮溫及足背動脈搏動情況。

2 結果

2.1 DSA表現 10例患者中，DSA陽性檢出率為80%(8/10)，其中3例見造影劑溢出進入腸道，使腸黏膜顯影染色(見圖1、2);1例腸系膜上動脈分支結腸中動脈見造影劑外溢 (見圖6)，腸系膜下動脈分支參與供血;4例胃左動脈分支增多、增粗、紊亂并染色 (見圖4)。其中5例見不規則腫瘤血管，血管末梢迂曲成“抱樹狀”改變［1］。2例未見確切異常DSA征象。

2.2 療效 10例患者中，9例采用血管內栓塞治療，止血效果良好無復發，無明顯并發癥;1例結腸中動脈破裂出血轉外科急診手術，已治愈出院。

3 討論

急性動脈性消化道大出血的血管內栓塞治療是指由于各種消化道疾病或腹部外科手術引起的急性動脈性消化道大出血，采用DSA檢查后進行血管腔內栓塞的一種治療方法。DSA對血管性疾病具有較強的敏感性，是消化道出血的最佳檢查方法，其診斷陽性率可達80%［2］，與本組病例相符。本組2例患者DSA檢查結果陰性，可能與術前止血治療或術中操作致血管痙攣有關。另外，文獻報道兩種因素均可引起間歇性出血，間歇性出血完全可以在造影時呈陰性表現［3］。

血管內栓塞治療對消化道出血的療效確切，成功率高，特別是對急性動脈性消化道大出血的栓塞治療早已達成共識。本組患者均為急性動脈性消化道大出血，栓塞材料以明膠海綿為主，部分病例在胃十二指腸動脈主干用彈簧圈加強栓塞。對造影結果陰性的病例在臨床排除靜脈性出血的前提下，將胃左動脈、胃十二指腸動脈用明膠海綿栓塞。本組病例術后止血滿意，無再次出血，給患者創造了一個臨床尋找病因及進一步治療的機會。文獻報道這種盲目性栓塞治療復發率可達20%以上［4］，是由于胃腸道供血動脈側支豐富，并且栓塞治療并未直接去除病灶的原因。

本組有1例患者經DSA檢查發現腸系膜上動脈分支結腸中動脈破裂未行血管內栓塞治療，主要怕栓塞后造成腸缺血性壞死，引發醫療糾紛，故轉外科手術治療，為外科術前定位起到了至關重要的作用，降低了外科手術盲目探查尋找出血部位的難度。盲目手術探查不僅手術風險大，而且也有6%～9%的患者找不到出血部位［5］。

由于動脈出血多為非持續性，且患者在進入血管造影室之前大多經過止血治療，因此真正造影陽性所見并不很高［3］。文獻報道當消化道出血速度≥0.5 ml/min時，DSA造影檢查就可以顯示，可以通過造影劑外溢進入胃腸腔、異常血管顯現和腫瘤染色，對消化道出血做出定位、定性診斷［6-7］。其止血成功率、復發率可能與使用栓塞劑的量有關，而并發癥的發生率可能與胃腸道供血動脈側支豐富有關。

總之，血管內栓塞治療急性動脈性消化道大出血安全、可靠，療效明確，并發癥發生率低，在臨床上宜作為首選。

圖1 造影劑外溢致腸黏膜顯影染色Figure 1 Contrast extravasation caused by intestinal mucosa imaging dye

圖2 造影劑外溢致腸黏膜顯影染色Figure 2 Contrast extravasation caused by intestinal mucosa imaging dye

圖3 胃十二指腸動脈經明膠海綿、彈簧圈栓塞后示胃十二指腸主干阻斷，未見造影劑外溢及腸黏膜染色Figure 3 Gastroduodenal artery by gelatin sponge，coil embolization after the show trunk blocking the stomach and duodenum，no contrast extravasation and intestinal mucosa stained

圖4 胃左動脈分支增多、增粗、紊亂并染色Figure 4 Left gastric artery increased thickening，disorder and stained

圖5 胃左動脈栓塞Figure 5 Left gastric artery embolization

圖6 腸系膜上動脈分支結腸中動脈見造影劑外溢Figure 6 The superior mesenteric artery of the colon artery see contrast extravasation

1 盧武勝，黃明亮，楊四海，等.消化道出血血管造影及介入治療價值［J］.介入放射學雜志，2001，10(3):138-140.

2 歐陽墉.數字減影血管造影診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:412.

3 佟小強，楊敏，王健，等.超選擇動脈栓塞術治療動脈性消化道出血［J］.介入放射學雜志，2008，17(10):732-734.

4 Keeling WB，Armstrong PA，Stone PA，et al.Risk factors for recurent hemorhage after successful mesenteric arterial embolization ［J］.Am Surg，2006，72(9):802-807.

5 胡庭楊，俞文強，毛穎民，等.消化道大出血外科術前介入治療的策略和臨床價值 ［J］.介入放射學雜志，2009，18(12):936-940.

6 劉晉新，王巧兮，林怡藹，等.介入栓塞治療下消化道出血的實驗研究［J］.臨床放射學雜志，2000，19(3):24.

7 董富山，曹會存，姜喜鋒，等.急慢性下消化道出血的數字減影血管造影診斷與介入治療［J］.中原醫刊，2008，35(8):7-8.