一期前后聯合入路治療重度脊髓型頸椎病的療效分析

侯市賓，劉中坡，紀江峰，申 勇，聶志紅，孔凡磊

脊髓型頸椎病 (CSM)是中老年人常見的頸椎疾病，重度CSM常引起不同程度的四肢癱瘓，是臨床治療的難點。外科手術是目前治療重度CSM的主要方法之一，手術治療目的是解除脊髓、血管和神經根的壓迫，以及穩定病變頸椎的椎間關節。2006年9月—2009年2月，本研究對42例重度CSM患者行一期頸后路單開門椎管擴大成形和前路間盤摘除減壓植骨內固定治療，術后隨訪療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月—2009年2月本院采用一期前后路聯合手術治療重度CSM 42例，其中男32例，女10例;年齡41～76歲，平均58.5歲。前路減壓涉及1個椎間隙者8例，2個椎間隙者28例，3個椎間隙及以上者6例。患者均以進行性加重的錐體束癥狀就診，表現為不同程度漸進性感覺、運動或括約肌功能障礙，如四肢麻木、無力，步態不穩，胸腹束帶感和踏棉花樣感以及四肢肌張力增高，生理反射活躍，病理反射陽性等。X線檢查顯示患者均存在發育性或蛻變性椎管狹窄，MRI示脊髓后方存在串珠樣改變。按日本骨科學會脊髓功能17分法(JOA 17)評分均＜9分。病情標準為:重度 (0～8分)多為3個及以上節段病變常伴有頸椎后韌帶骨化，中度 (9～12分)和輕度 (13～16分)多為2個或2個以下節段病變［1］。術前2～3 d常規做氣管推移訓練，直至可觸及頸椎體前部。

1.2 手術方法及術后處理 采用全麻，先取俯臥位。取長度約為12 cm的后正中切口，術中清晰顯露出C3～C7棘突 (取部分棘突備前路植骨用)，注意保留C2肌肉止點，使用磨鉆或鷹嘴咬骨鉗行單開門椎管擴大成形術，開門范圍為C3～C7，開門角度為45°～60°，其中31例從左至右開門，11例從右至左開門，術后切口放置引流管。隨即以頸托保護頸部，將患者體位翻轉成仰臥位，選擇頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣斜行切口，自血管鞘與內臟鞘之間分離進入，顯露至椎前筋膜，術中以C型臂X線機透視定位。根據病變節段數目，切除相應病變椎間盤組織、椎體及增生骨贅。若后縱韌帶骨化，采用磨鉆均勻磨薄整個骨化塊，然后擴大磨鉆骨化塊的上、下兩端和兩側的骨質，直至顯露后縱韌帶未骨化部，再于骨化和未骨化交界處用尖刀切開，使骨化塊成為游離的薄片狀或條狀骨島。植入自體骨，選擇合適長度的鈦板固定。手術時間為2.5～4.0 h，平均3 h。術中出血200～800 ml，平均400 ml。術后密切觀察切口情況，24～48 h內拔除引流管，術后3周在頸托保護下離床功能鍛煉。

圖1 患者手術前后影像學檢查比較Figure 1 Comparison of imaging inspection before and after the surgery

1.3 療效評定 觀察患者術前、術后3個月及末次隨訪時神經功能恢復情況，采用JOA 17分法頸髓證判定標準進行療效測評。術后改善率=(術后評分－術前評分)/(17－術前評分) ×100%。常規行頸椎正、側位X線檢查，觀察內植物位置、植骨融合程度、是否有假關節形成，頸椎椎間高度和生理曲度維持情況以及內固定有無松動、滑脫或斷裂。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，采用方差分析及兩兩比較的q檢驗對術前、術后3個月及末次隨訪時JOA評分進行分析，以＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 42例患者均獲得術后6～24個月(平均18.2個月)隨訪，其中33例獲得6個月以上隨訪，25例獲得12個月以上隨訪，15例獲得24個月隨訪。3個月隨訪時患者均有明顯四肢肌力和感覺恢復，伴椎基底動脈供血不足癥狀者均有顯著改善 (眩暈癥狀完全消失);獲得6個月隨訪者上述癥狀均獲得進一步改善;18個月后患者癥狀改善不明顯。

2.2 術前患者JOA 17評分為 (6.42±1.22)分，術后 3個月為 (12.24±0.55)分，末次隨訪為 (13.17±0.68)分，術前、術后3個月及末次隨訪時JOA 17評分比較，差異有統計學意義 (F=748.37，P＜0.05)。其中術后3個月和末次隨訪時JOA 17評分較術前明顯增加，差異均有統計學意義 (q值分別為43.52和50.48，P＜0.05)。前后路聯合手術改善率為 (72.31±5.33)%。

2.3 術后1例出現腦脊液漏，拔管2 d后消失;1例傷口出現脂肪液化，3 d后換藥愈合。術后隨訪，患者內固定位置良好，脊髓受壓解除 (見圖1)。

3 討論

解除脊髓壓迫、恢復或重建與脊髓相適應的椎管容量及形態，最大限度恢復脊髓殘留功能和阻止病情進一步發展或惡化是CSM手術治療的目的［2］。前后方均存在壓迫的重度CSM，主要來自前方且壓迫較重，或者前后均明顯受壓，此時脊髓已處于高危狀態即所謂的“高危頸椎病”［3］。此類患者頸椎蛻變嚴重而廣泛，又常伴有多個節段的椎間盤突出，手術入路的選擇存在較多的爭議。

有學者主張采用腹側手術對多節段頸椎病行長節段減壓，次全切除兩個或兩個以上椎體［4］。然而由于前方突出的椎間盤、增生的骨刺或鈣化的后縱韌帶致使椎管空間儲備過小，單純行前路尤其合并頸椎管狹窄時易致脊髓損傷;由于減壓節段的增加，手術難度相應增加，植骨延遲愈合、不愈合及假關節形成的發生率增高;也有學者主張行背側手術［5］，但當頸椎生理曲度變直、后凸畸形、脊髓前方壓迫超過椎管矢狀徑50%時，后路椎管擴大減壓脊髓向后漂移有限，脊髓減壓不徹底，加之單純的背側減壓并未解除前方的壓迫，在椎管擴大的同時頸椎的穩定性遭到破壞，脊髓向后漂移的同時神經根的張力隨之增加，術后患者容易并發神經根癥狀［6］，同樣達不到理想的治療效果，單純行后路手術前方壓迫不能解除［7－8］。

因此，綜合兩種術式的優缺點，對于多節段、前后方均存在壓迫的重度CSM患者，本研究采取一期前后路聯合手術，在擴大椎管有效容積的同時，又解除了前方的壓迫，同時加以內固定，增加了頸椎的穩定性，這種前后路聯合減壓的方式，徹底解除了脊髓的壓迫，避免了二期手術給患者帶來的痛苦，縮短了住院時間，降低了患者經濟負擔，取得了良好的臨床效果。本組患者術前均常規行X線及頸椎MRI或CT檢查，經仔細測量和充分討論后，選擇前后路聯合手術一次完成，這樣也符合Matz等的觀點，即選擇何種手術方式，要看致壓物來自前方還是來自后方［9］。本研究通過對42例患者療效觀察，我們認為，一期前后路聯合手術治療重度前后受壓的CSM是一種有效可行的手術方法。

3.1 一期前后路聯合手術特點 重度CSM患者有年齡大、頸椎蛻變廣泛、多合并退行性椎管狹窄、病程長且病情嚴重等主要特點，因此手術風險較大。傳統的手術方式有前路或后路，但有損傷脊髓和減壓不徹底等缺點。另外，也有學者先行后路擴大椎管術，1周或3～6個月后再行前路手術，這種手術治療相對安全，但是再次手術治療病程延長，不能使脊髓有更好的功能恢復。本研究42例患者均前后路聯合減壓固定一次完成，術后療效明顯，無一例出現嚴重的并發癥。前后路聯合手術的優點是: (1)減壓充分，療效明顯。前路手術中，作者觀察到減壓時病變節段硬脊膜向外膨出的壓力明顯減少，術中操作方便，減壓更徹底。術中一次性完成了對頸椎管的前后方擴大，同時解除了脊髓前后方的雙向壓迫，為神經功能的恢復創造了充分的條件。(2)提高了手術安全性，縮短了住院時間。先行后路椎管成形減壓，使脊髓后方空間增大，后行前路手術，因此時脊髓可向后方輕微漂移，增加了前路手術的安全性，避免了患者再次住院、再次手術、病程周期長等缺點。同時因前方融合節段相對減少，使頸椎功能得到了較好的保留。(3)采用自體棘突植骨，方便省時，提高了植骨融合率。(4)手術并發癥少，術后神經癥狀改善明顯。

3.2 一期前后路聯合手術注意事項 脊髓前方各間隙壓迫程度常不同，大多是1～2個節段對脊髓壓迫最嚴重，且超過了椎管矢狀徑的50%，因此須經前方行嚴重的1～2個責任間隙減壓，并且要融合固定。但術中不必行椎體次全切除，只要摘除突出間盤組織或讓椎間隙水平骨化物游離漂浮即可，這樣也能使脊髓前后方一次性得到充分減壓。

3.3 一期前后路聯合手術常見并發癥及處理

3.3.1 節段性神經根麻痹是頸椎后路手術常見的并發癥，有文獻報道，該并發癥術后發生率高達8.3% (3.2% ～28.6%)［6］，其常見原因是，患者術前頸椎生理曲度降低，后路手術后脊髓向后漂移，致使神經根受到牽拉。可給予消炎鎮痛、神經營養藥物，對癥處理。

3.3.2 腦脊液漏 硬膜囊損傷會導致腦脊液漏。術后可適度加壓傷口，取頭高腳低位，延長脫水藥物使用時間。

3.3.3 脊髓損傷 術中出現或術后原有癥狀加重，應立即停止手術，按照急性脊髓損傷給予大劑量甲潑尼龍沖擊，監測生命體征。

3.3.4 內固定物松動，食管損傷等。

本研究雖然有一定的優越性，但也存在一些不足，如樣本量小、手術時間相對較長，手術創傷相對較大，術中要變換體位，對患者的耐受性要求較高，要求術者熟練掌握前、后路手術技術等。對于年齡較大的患者來說風險較大，盡管如此，其對于醫生在術前選擇合適的手術方式有顯著的指導作用，值得推廣。

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8 Matz PG，Anderson PA，Groff MW，et al.Cervical laminoplasty for the treatment of cervical degenerative myelopathy［J］.J Neurosurg Spine，2009，11(2):157－169.

9 Matz PG，Pritchard PR，Hadley MN.Anterior cervical approach for the treatment of cervical myelopathy ［J］.Neurosurgery，2007，60(Suppl 1):S64－S70.