克羅恩病 47例臨床分析

中國醫科大學附屬盛京醫院第一消化內科(110004) 解 瑩 田 豐 李 巖

克羅恩病(CD)是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。.其臨床表現多樣,病理改變無特異性,誤診率高。在歐美國家較常見,亞洲大多數國家和地區的發病率較低,但近年來我國的發病有升高的趨勢。本文通過對本院 47例 CD住院患者回顧性分析,探討其臨床特點及診治情況,以提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中國醫科大學附屬盛京醫院 2001年 1月至 2010年 12月的住院病例中,出院診斷為CD者共 47例。以 2007年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組制定的《我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》[1]為診斷標準。本組 47例中,男 28例,女 19例,男女比例為 1.47∶1。病程最短半個月,最長 13年,平均病程為 3.13年。

1.2 方法 對入選病例一般情況、臨床表現、輔助檢查、治療及轉歸進行總結和回顧性分析。

2 結 果

2.1 臨床分類結果 按照 2005年世界胃腸病學大會制定的蒙特利爾分型[2]標準對研究對象進行臨床分類,結果見表 1。

表1 研究對象蒙特利爾分型

2.2 研究對象的臨床表現 見表 2。

表2 臨床表現

2.3 輔助檢查

2.3.1 內鏡檢查 行胃鏡檢查 11例(23.40%),上消化道黏膜可見潰瘍,充血,水腫。行結腸鏡檢查34例(72.34%),病變位于末端回腸及回盲部者多見,可見糜爛,潰瘍形成,呈節段性分布,鋪路石樣表現,多發息肉,腸腔狹窄,結節狀增生等。行膠囊內鏡檢查 1例(2.13%),病變部位均位于小腸,呈節段性分布,可見多發性線狀潰瘍、環周潰瘍及腸腔狹窄。

2.3.2 病理 病理改變表現為非干酪樣肉芽腫,全層壁慢性炎癥,淋巴細胞聚集,裂隙樣潰瘍等。本組35例經內鏡活檢病理見非干酪樣肉芽腫 8例(22.86%)。10例手術切除標本中非干酪樣肉芽腫檢出率為 60%。

2.3.3 影像學檢查 共 20例,主要包括口服法小腸造影,腹部 CT。

2.3.3.1 口服法小腸造影可見 病變呈節段性分布,腸管蠕動減慢,有黏膜紋理紊亂,息肉樣充盈缺損,龕影,腸壁線僵硬,鋪路石樣改變,腸腔狹窄,腸粘連,瘺管形成等。

2.3.3.2 腹部 CT可見 腸壁增厚,管腔狹窄,跳躍性病變,腸外并發癥如瘺管、竇道、膿腫、穿孔、惡變等。

2.4 誤診情況 本組資料中,有 16例(34.04%)患者因病變部位在回盲部,腸鏡病理活檢結果不特異,且腸外結核不能完全除外,而誤診為腸結核,行試驗性抗結核治療無效,后按克羅恩病治療疾病緩解;有10例(21.28%)患者因突發右下腹痛而誤診為急性闌尾炎,急診手術過程中見闌尾正常,回腸末端充血水腫、增厚、淋巴結腫大,術后病理證實為克羅恩病;有 8例(17.02%)患者因病變部位集中在結腸,誤診為潰瘍性結腸炎;其中有 3例患者(6.38%)因腹痛,腹部包塊,發熱,消瘦等表現誤診為淋巴瘤;5例(10.64%)患者因全腹增強 CT及腸鏡提示腸道局部管腔狹窄,管壁增厚,以及全身消耗癥狀誤診為消化道其他惡性腫瘤;1例(2.13%)患者因同時有口腔潰瘍,關節痛等癥狀誤診為白塞病。

2.5 治療與轉歸

2.5.1 治療 應用柳氮磺胺吡啶 (SASP)10例(21.28%);5-氨基水楊酸(5-ASA)9例(19.15%);糖皮質激素 34例(72.34%);硫唑嘌呤(AZA)15例(31.91%);沙利度胺 4例 (8.51%);英夫利西(IFX)2例(4.26%);手術治療 10例(21.28%)。2.5.2轉歸 好轉 40例,未愈 5例,死亡 3例,其中2例死于腸穿孔,1例死于消化道出血。

3 討 論

本文回顧性分析了我院 2001～2010年收治 CD患者臨床資料。從研究結果中可以看出,CD男性多見,青壯年患者居多,與國內文獻報道一致。病變多見于末段回腸和鄰近結腸,但從口腔至肛門各段消化道均可受累,呈節段性或跳躍式分布。本組中有11例累及末段回腸,21例累及回結腸,4例累及全消化道。

本研究顯示,腹痛、腹瀉多見,口腔潰瘍、消瘦及發熱作為腸外及全身表現較為多見。值得注意的是部分患者因腸外或全身表現為首發癥狀而就診,極易造成漏診或誤診。

內鏡檢查結合病理活檢是目前診斷 CD的主要手段。但活檢標本取材僅涉及黏膜和黏膜下層,故非干酪樣肉芽腫檢出率明顯低于手術標本。口服法小腸造影可顯示腸壁黏膜改變、潰瘍、腸腔管徑變化及小腸動力學變化。CT可顯示小腸鋇灌腸和內窺鏡所不能顯示的腸壁的改變及腸管外并發癥,而且可以對整個腹部的情況進行評價,可作為補充檢查方法。

本組資料中顯示,CD誤診率高,初診誤診為腸結核占 34.04%,誤診為闌尾炎占 21.28%,誤診為潰瘍性結腸炎占 17.02%。因此,做出 CD診斷之前,應綜合臨床表現、內鏡檢查、病理、CT以及消化道造影檢查等結果,必要時可行試驗性治療,充分排除其他診斷的可能,從而降低誤診率。

CD以內科治療為主,2007年《我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見》指出,目前用藥主要有SASP,5-ASA,糖皮質激素,AZA,6-巰基嘌呤(6-MP),甲氨蝶呤(MTX)。國外文獻報道[3-4]顯示,英夫利西(IFX)適用于傳統治療效果不佳的中度、重度活動性 CD或瘺管性 CD患者,對于疾病的誘導和維持緩解的肯定療效。本組資料顯示,內科藥物治療中 SASP(21.28%),5-ASA(19.15%);糖皮質激素(72.34%);以上 3種藥物應用較多。但由于 IFX價格昂貴,目前應用臨床受限。此外,Ehrenpreis等[5]對 22例難治性克羅恩病患者予以沙利度胺治療,在 14例完成治療的患者中,有 9例達到臨床緩解。Oyama Y等[6]報道造血干細胞移植治療難治性復發型 CD,12例患者接受了造血干細胞移植,平均隨訪 18.5個月,其中 1例復發,其余 11例均緩解。國內外研究指出,CD的外科治療不能改變疾病演變,術后復發率高,易引起腸瘺及膿腫,須嚴格掌握手術指征,術后應輔助藥物維持治療。本組資料中有 2例患者手術后出現腸瘺而行 2次手術治療。

綜上所訴,CD病情復雜,臨床表現及輔助檢查缺乏特異性,病程及治療時間長,復發率高。因此臨床醫生應提高對本病的認識,做到早期診斷,減少誤診率及漏診率,加強對患者的隨訪工作。

[1] 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組 .我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見[J].胃腸病學,2007,12(8):488

[2] Silverberg MS,Satsangi J,Ahmad T,et a1.Toward an integrated clinical andmolecularand serological classification of inflammatory bowel disease:Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of GastroenteroIogy[J].Can J Gastroenterol,2005,19(Suppl A):5

[3] Rutgeerts P,Van Assche G,Vermeire S.Review article:Infliximab therapy for inflammatory bowel disease-seven years on[J].Aliment Pharmacol Ther,2O06,23:451

[4] Clark M,Colombel JF,Feagan BC,et al.American gastroenterological association consensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology,2007,133:312

[5] Ehrenpreis ED,Kane SV,Cohen LB,etal.Thalidom ide therapy for patients with refractory Crohn's disease:an open-label trial(see comments)[J].Gastroenterology,1999,117(6):1271

[6] Oyama Y,Craig RM,Traynor AE,et,al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in patientswith refractory Crohn's disease[J].Gastroenterology,2005,128:552