中型顱腦損傷持續(xù)顱內壓監(jiān)測的臨床意義

盧永剛 王穎 洪銘巖

中型顱腦損傷患者病情不穩(wěn)定，有可能向重型發(fā)展，及早行持續(xù)ICP監(jiān)測觀察病情變化，及時處理，能夠有效提高治愈率，降低致殘及死亡率。我院對中型顱腦損傷患者早期行持續(xù)顱內壓監(jiān)測，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取我院自2007年1月至2009年1月收治的顱腦損傷患者78例，均為①GCS評分(9～12分);②傷后12 h內入院;③無手術指癥;④無嚴重復合傷。78例病例隨機分為兩組:常規(guī)治療組，40例(腦挫傷12例，硬膜下血腫10例，硬膜外血腫8例，腦內血腫7例，彌漫性軸索損傷3例)其中男27例，女13例，年齡18～63歲，平均38.3歲，GCS評分平均10.1分;ICP監(jiān)測組，38例(腦挫傷16例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫4例，腦內血腫10例，彌漫性軸索損傷7例)其中男26例，女12例，年齡18～63歲，平均35.7歲，GCS評分平均9.6分。兩組病例年齡、性別、入院時間、治療方法、損傷類型及嚴重程度，經比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 ①常規(guī)治療組:給予重癥監(jiān)測，根據病情復查頭CT，調整甘露醇用量及手術治療。②ICP監(jiān)測組:所有患者均在靜脈麻醉下，采用美國強生公司生產的Codman顱內壓監(jiān)護儀，常規(guī)行腦實質顱內壓監(jiān)測。術后持續(xù)監(jiān)測5～7 d，每30分鐘記錄ICP數值，ICP＜15 mm Hg，為正常，不予特殊處理;ICP＞20 mm Hg即為異常;ICP于20～40 mm Hg為中度高顱壓，給予甘露醇脫水治療處理;ICP＞40 mm Hg為重度高顱壓，需手術處理。

1.3 療效評價 按格拉斯哥顱腦損傷轉歸(GOS)評分標準，評估時間為傷后6個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s)表示，采用t檢驗;計數資料以百分數表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ①常規(guī)治療組:死亡2例，植物生存1例，重殘5例，中殘9例，良好14例，痊愈9例。17例患者入院后病情進行性加重，GCS評分3～8分，給予脫水、止血處理，及時復查CT提示顱內出血增多、腦水腫加重，其中1例持續(xù)癲癇大發(fā)作給予對癥處理，其中12例行顱內血腫清除、去大骨瓣減壓處理，在這12例中4例患者顱內出現(xiàn)遲發(fā)性出血、惡性腦水腫繼續(xù)行內減壓、對側去大骨瓣治療，術后2例死亡，1例植物生存，4例重殘，中殘2例，良好1例，痊愈2例。②ICP監(jiān)測組:死亡1例，無植物生存，重殘2例，中殘5例，良好16例，痊愈14例。有7例患者入院后進行性加重，ICP波動于20～40 mm Hg之間，給予甘露醇脫水治療處理，其中有4例患者滴注后60 min ICP數值仍然波動于30～38 mm Hg，90 min記錄ICP＞40 mm Hg給予手術處理。無癲癇發(fā)作病例。術后繼續(xù)行顱內壓監(jiān)測，其中1例死亡，無重殘，中殘2例，良好1例。另外3例患者根據ICP變化調整甘露醇的用量，同時給予抬高床頭、鎮(zhèn)靜等處理，患者顱內壓平穩(wěn)降至15～25 mm Hg，結合CT結果，繼續(xù)保守治療。

2.2 預后評估 二組患者GOS評分比較，ICP監(jiān)測組明顯好于常規(guī)治療組，見表1。

表1 兩組預后比較(例，%)

2.3 甘露醇應用治療時間及總劑量比較 兩組患者傷后治療3周時，甘露醇應用總量及實際應用時間比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2

表2 兩組患者甘露醇應用時間及總劑量比較±s)

表2 兩組患者甘露醇應用時間及總劑量比較±s)

注:*兩組比較 P＜0.05

組別 例數 治療時間(d) 藥物劑量(g)常規(guī)治療組40 9±1.5 1350±125 ICP治療組38 6±2 755±75

2.4 兩組病例手術治療例數及病情進行性加重例數比較。見表3。

表3 兩組患者病情進行性加重及手術例數比較(例，%)

3 討論

顱腦損傷后由于顱腔容積是一定的，因此，顱內壓升高必然會引起腦供血、腦脊液循環(huán)的變化，進一步影響到腦組織代謝的變化及正常的腦功能。臨床上原發(fā)性的神經損傷后當時可能并不嚴重，但引起的高顱壓可以導致腦灌注壓降低，腦組織供氧及代謝異常，進一步可使腦缺血以及腦干扭曲、受壓，最終形成繼發(fā)性的腦損害。目前前瞻性研究提示高顱壓是最常引起頸靜脈血氧飽和度降低的原因［1］，占所有原因的44%。目前臨床應用持續(xù)顱內壓(ICP)監(jiān)測主要是對于重型和特重型顱腦損傷患者(GCS評分3～8分)，給予術前及術后的持續(xù)監(jiān)測而言，而對于中型顱腦損傷相對關注較少。O`Sullivan MG、Statham PF等回顧性研究顯示ICP升高的嚴重程度與患者的不良預后密切相關［2］。國內江基堯教授報道，ICP＜20 mm Hg患者病死率為13.76%，恢復良好率為29.36%;ICP＞40 mm Hg的患者病死率為40.43%，恢復良好率為9.57%［3］。我們臨床上應用Codman顱內壓監(jiān)測具有創(chuàng)性小、操作簡便，連接重癥監(jiān)護儀可實時監(jiān)測24 h顱內壓數值及波形變化，同時可以配合腦溫腦氧波形分析，及時觀察患者病情變化。本研究通過常規(guī)治療組與ICP監(jiān)測組進行比較，可以看到ICP監(jiān)測組無論從治療效果上，還是脫水藥物應用的劑量和時間上均明顯好于常規(guī)治療組。這取決于ICP監(jiān)測①可以在生命體征和意識情況變化之前反映顱內壓力的變化，給予有效及時的處理，降低了開顱手術的發(fā)生率。②術后ICP的監(jiān)測，更能及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血，對于術后ICP短時間急劇升高，給予對癥處理效果較差，常提示為惡性腦水腫，此類患者病情進展快，死亡率極高。③根據ICP的變化應用甘露醇更具有針對性、科學性、準確性，及時復查CT制定進一步治療方案，減少搬運，有效的降低了致殘率和死亡率;④在ICP的監(jiān)測下脫水藥物用量明顯減少，減少了電解質紊亂及腎功能衰竭發(fā)生。

總之，對于中型顱腦損傷行持續(xù)顱內壓監(jiān)測，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)顱內病情變化，指導臨床用藥及手術治療，同時也減少應用脫水藥物引起的并發(fā)癥，值得進一步考慮臨床推廣。

［1］Gopinath SP，Robertson CS，Contant CF，et al.Jugular venous desaturation and outcome a fter head injury.J Neurosurg Psychiatry，2004，57:717-723.

［2］O`Sullivan MG，Statham PF，Jones PA，el al.Role of intracranial pressure monitoring inseverely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT.J Neurosurg，1994，80(6):46-50.

［3］JIANG JY，GAO GY，LI WP，el al.Early indicators in 846 Cases of Severe Traumatic Brain Injury.J Neurotrauma(S0897-7151)，2002，19:869-869.