分批放血性腦脊液治療蛛網膜下腔出血

金今福

大量報道認為蛛網膜下腔出血患者2周內，再出血發生率54%～80%，是主要的死亡原因;2周內遲發性腦血管痙攣(DCVS)發生率16% ～66%;腦積水發生率為9% ～27%，是死亡和致殘的重要原因。另外，高燒和劇烈頭痛也是導致再出血的一個重要因素。所以，對蛛網膜下腔出血患者進行分批放血性腦脊液治療，得到滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院神經內科自2005年至今共收治83例蛛網膜下腔出血患者。隨機分為治療組41例，男15例 女26例 男女比例為15∶26，年齡為32～68歲，平均年齡49歲。兩組入院時病情、年齡差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷 全部病例為原發性SAH，均符合中華醫學會第四屆腦血管病會議確定的診斷標準。全部病例均經腦CT或腦CT不典型者腰穿化驗腦脊液證實。

1.3 分級標準 自發性SAH Hunt-Hess分級法分5級。入院時兩組病情分級。治療組;Ⅰ級0例，Ⅱ級14例，Ⅲ級16例，Ⅵ級9例，Ⅴ級2例。對照組;Ⅰ級4例，Ⅱ級18例，Ⅲ級14例，Ⅵ級5例，Ⅴ級1例。兩組病情分級無統計學差異(P＞0.05)有可比性。

1.4 SAH后腦血管痙攣診斷標準 ①患者意識呈波動性障礙，波動在嗜睡與昏睡之間;②患者不明原因高熱不退;③患者神經系統定位體征緩慢出現，時隱時現;④腰穿CSF無再出血改變。具備前3項中的某1項，加第4項即可確診為CVS。經治療上述表現消失，即定為CVS治愈。

1.5 治療方法 SAH對照組;絕對臥床休息，降顱內壓、止血、止痛，控制血壓同時防治遲發性腦血管痙攣及再出血發作，支持對癥。SAH治療組;發病24 h內開始1次/d做腰穿分批釋放血性腦脊液，每次約10～15 ml左右，放腦脊液后蛛網膜下腔內注入地塞米松5 mg。根據病情嚴重程度決定放液次數，一般3～5次不等，再次出血者重新每天做腰穿放血性腦脊液約3次，方法同前。另外腰穿前及腰穿后6～8 h內不用脫水劑。其余按照蛛網膜下腔出血常規治療。

觀察治療1周時體溫、頭痛變化;4周時做遲發性腦血管痙攣及再出血發作，治愈率;死亡率。出院時拍頭部CT:腦梗死，腦積水、顱底粘連;另外觀察到腦脊液內的蛋白含量的變化。一般放3～5次時腦脊液內蛋白及細胞數恢復正常。

2 結果

2.1 發病1周時體溫變化，見表1。

表1 發病1周時體溫的改變

表2 發病1周時頭痛變化

2.2 發病1周時頭痛的變化，見表2。

表3 初發血管痙攣，DCVS，再出血，死亡數，治愈數

2.3 兩組治療4周和/(或)出院時下列指標的比較，見表3。

2.4 出院時遺留腦梗死，腦積水，顱底粘連，見表4。

表4 腦梗死，腦積水，顱底粘連比較

分批放血性腦脊液治療蛛網膜下腔出血中發現如下結果。治療組與對照組比較1周內頭痛消失或明顯減輕差異有統計學意義(P＜0.05);1周內體溫(≤37℃)的變化治療組與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05);4周和/(或)出院時遲發性腦血管痙攣發生率、死亡率、治愈率、腦積水發生率，治療組與對照組相比均差異有統計學意義(P＜0.05);治療組與對照組再出血發生率比較差異無統計學意義(＞0.05);發生腦梗死，顱底粘連兩組差異無統計學意義。

3 討論

蛛網膜下腔出血(SAH)是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱原發性SAH，占出血性卒中的20%[2]。有急性起病，劇烈頭痛，嘔吐，頸強，克氏征陽性等腦膜刺激征，血性腦脊液等共同的較典型的臨床特點，另外，也有各自的一定的特點，如不同程度的意識障礙，抽搐，輕偏癱，動眼神經癱瘓等等表現。幾乎所有SAH患者發病后均有持續劇烈頭痛，惡心，嘔吐及持續高燒不退約10～20 d不等。常見的并發癥有再出血、腦血管痙攣、腦積水、腦室積血、腦梗死、癲癇和丘腦下部損害等[3]。

治療組與對照組比較1周內頭痛消失或明顯減輕差異有統計學意義(P＜0.05);1周內體溫(≤37℃)的變化治療組與對照組差異有統計學意義(P＜0.05);治療四周和/(或)出院時，遲發性腦血管痙攣發生率，死亡率，治愈率，腦積水發生率，治療組與對照組相比均差異有統計學意義(P＜0.05);治療組與對照組再出血發生率差異無統計學意義(P＞0.05);發生腦梗死，顱底粘連兩組差異無統計學意義。

總之，分批放血性腦脊液治療蛛網膜下腔出血，及時清理下腔內積血，早期頭痛明顯減輕，體溫恢復正常;防止了DCVS發生及腦積水[4，5]，促進神經功能恢復，提高治愈率，降低致殘率及死亡率。但不導致再出血，臨床上值得推廣應用。顱底神經根粘連及腦梗死并發癥發生兩組無顯著性差異考慮與病例數少有關。目前，SAH的治療，有條件的醫院進行病因治療如;動脈瘤，動靜脈畸形，動靜脈瘺的介入治療或外科手術治療。若同時，放血性腦脊液可以防止遲發性腦血管痙攣發作及腦積水，顱底粘連等并發癥發生[6-7]。無上述條件的基層醫院可以采用腰穿放血性腦脊液治療蛛網膜下腔出血。但值得提醒的是，腰穿放血性腦脊液時一定要用針芯控制滴數15滴/min以下，要考慮到顱內蛛網膜下腔與脊髓蛛網膜下腔的壓力梯度。

[1]韓仲巖.臨床腦血管疾病學.上海.上海科學技術出版社，1994:203.

[2]陳清棠.臨床神經病學.北京科學技術出版社，2000:219.

[3]王維治.神經內科主治醫師700問.中國協和醫科大學出版社出版，2000:518-519.

[4]惠品晶，王中，王之敏，等.TCD觀察動脈瘤性SAH后腦血管痙攣的血流動力學改變.中風與神經疾病雜志，2006，23(3):333-335.

[5]趙江明，楊毅，丁稚鷹，等.經顱多普勒超聲檢查對SAH后CVS的診斷價值.臨床神經病學雜志，2007，20(1):51-52.

[6]李峰.尼莫地平防治SAH后腦血管痙攣療效觀察中國實用神經疾病雜志，2009，12(24):52

[7]馬力.SAH患者的多模式神經功能動態監測中國實用神經疾病雜志，2010，7(13):50-53.