奈達鉑與調強適形同步放化療治療中晚期食管癌療效分析

楊敬儒,金和坤,江嘯音

(湖南省腫瘤醫院放療科,湖南長沙,410013)

食道癌是我國高發的消化道惡性腫瘤,多數患者就診時已是中晚期,失去了手術治療機會,但是單一局部放療或化療的5年存活率僅為10%,或者出現局部未控,遠處轉移的結果,因此,同步放化療的綜合治療手段已成為中晚期食道癌的首選模式[1]。同步放化療的化療方案一般以順鉑為主,其反應較大,部分病人不能耐受,奈達鉑作為第二代鉑類藥物,不僅保留了順鉑的療效,且毒副作用較小,因此奈達鉑化療方案逐步為廣大醫生所接受。本院對2007年1月～2007年12月收治的局部晚期食道癌患者60例,采用奈達鉑同步調強放療與單純調強放療比較,并取得較滿意的效果,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院放療科于2007年1月～2007年12月收治60例局部晚期食管癌患者,均為無手術可能的無鎖骨上淋巴結轉移、無遠處轉移的初治病人,KPS評分>70分,均經病理學確診,其中鱗癌57例、腺癌3例,男 43例,女17例,年齡35～ 69歲,中位年齡50歲,病變長度均>3 cm,預計生存期超過3個月。60例患者隨機分為2組:單純調強放療組(以下簡稱單純放療組)30例,其中鱗癌29例,腺癌1例,男 22例,女8例,胸上段病變6例,胸中段23例,胸下段病變1例;調強放療同步奈達鉑組(以下簡稱放化療組)30例,鱗癌28例,腺癌2例,男 21例,女 9例,胸上段病變 4例,胸中段25例,胸下段1例。

1.2 治療方法

2組患者均采用8MV-X線全程實施調強適形放療。患者用熱塑網膜做體位固定,行胸部CT增強掃描,局域網傳送CT掃描圖像至物理室MASTERPLAN治療計劃系統,結合食道吞鋇或PET-CT等影像資料勾畫GTVnx,GTVnd,CTVnx,包括上下各30～50 mm的正常食道和食道周圍外放8～10 mm,PTVnx=CTVnx+5 mm,CTVnd則包括GTVnd外放5 mm和相應的淋巴引流區域,而PTVnD=CTVnd+5 mm,副主任以上的醫師確定并認可治療靶區,由物理師設計優化治療計劃,上級醫師認可治療計劃,CT模擬復位校對并確定治療中心點,放療技術人員在加速器上驗證并實施照射計劃。靶區GTV為食管原發灶,腫大轉移淋巴結為GTVnd,CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流區,并在GTV和GTVnd左右前后方向均放0.8 cm左右,上下方向均放3～5 cm,PTV在CTV基礎上各外放0.5 cm,放療劑量95%GTV 68～70 Gy/28～30次,95%PTV 56～60 Gy/28～30次。放化療組的患者在放療第一天開始每周給予NDP 40 mg/m2靜脈滴注化療,放療5周半～6周;單純放療組為單純的調強適形放療。2組每周復查血常規,保證放療能按療程正常完成。

1.3 療效評價

依據體格檢查、胸部CT、食管鋇餐等結果,按照RECIST實體瘤療效評價標準(2000年)[2]將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)4級,有效(RR)為(CR+PR),SD、PD為無效。按WHO(1999年)抗癌藥物毒性判斷標準,將不良反應分為0～Ⅳ度。

1.4 隨訪情況

單純放療組隨訪12～26個月,中位隨訪期16個月,放化療組隨訪12～27個月,中位隨訪期17個月,觀察患者生存情況。

2 結 果

2.1 2組患者近期療效比較

放化療組總有效率為90.0%,單純放療組總有效率為66.7%,2組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較[例]

2.2 2組患者遠期療效比較

1年生存率放化療組為66.7%,單純放療組為60.0%,2組無顯著性差異(P>0.05)。2年生存率放化療組為60.0%,單純放療組為33.3%,2組差異顯著(P<0.05)。

表2 2組患者1年、2年生存率比較[n(%)]

2.3 不良反應

患者不良反應以骨髓抑制(白細胞減少和血小板減少)、放射性食道炎為主。單純放療組中,白細胞減少6例,占20.0%,其中Ⅱ度5例、Ⅲ度1例;血小板減少1例,為Ⅱ度,占 3.3%;放化療組中,白細胞減少 12例,占 40.0%,其中Ⅱ度8例、Ⅲ度3例、Ⅳ度1例;血小板減少6例,占20.0%,其中Ⅱ度4例、Ⅲ度1例、Ⅳ度1例。單純放

表3 2組不良反應發生率比較[n(%)]

療組中,Ⅱ度以上放射性食道炎3例,占10.0%;放化療組中,Ⅱ度以上放射性食道炎7例,占23.3%。2組WBC減少、血小板減少、Ⅱ度放射性食道炎發生率無顯著性差異(P>0.05),且對癥處理后均可控制,詳見表3。

3 討 論

對失去手術根治機會的食管癌患者進行單純放療的療效較差,目前國內外大多采用同步放化療[3-4]。化療與放療聯合既有明顯的相互增敏作用,又可預防腫瘤耐藥基因的表達,同步放化療治療中晚期食管癌,可以提高原發病及全身隱匿病灶的療效以及局部病灶控制率,降低遠處轉移率,提高近期療效和生活質量,延長生存期限[5]。

相關報道顯示[6-7],氟脲嘧啶(5-Fu)和順鉑(DDP)聯合治療食管癌的有效率達89%～93.8%,5-Fu+DDP方案治療食管癌的近期療效佳,已成為目前食管癌治療上常用的方案,但由于DDP的毒副反應較大,患者用藥后消化道反應明顯,生活質量差,且患者不能耐受化療,往往不能完成治療,國內外腫瘤專家均致力于尋求高效低毒的鉑類藥物代替DDP。奈達鉑作為第二代鉑類化學藥物,化學名為順?二氨基甘醇酸鉑,其毒性小,抗癌作用機制與順鉑相似,可結合DNA并抑制DNA復制與癌細胞增殖。但奈達鉑的毒性譜與順鉑不同,其腎毒性和胃腸道反應發生率均較低,用藥期間無需水化堿化尿液,其劑量限制性毒性主要為骨髓抑制所致的血小板減少、白細胞減少等。奈達鉑引起的血小板和白細胞下降較多見,但多數是可逆的輕度損害,經過對癥處理可恢復正常,本組資料與國內相關報道[8-9]基本一致,顯示含有奈達鉑的方案治療食管癌是安全的。

食管常規放療的療效多年來無明顯提高,其主要原因是腫瘤的局部未控率和復發約為60～70%[10],肺損傷、脊髓及心臟的耐受量限制了局部腫瘤劑量的提高。食道癌的調強適形放療是近年開展的新技術,其特征是利用三維治療計劃系統設計共面或非共面的不規則野進行分次照射,通過對照射野內各點的輸出劑量率的調整,實現高劑量的等劑量線面與靶區在三維空間上形態一致,從而最大限度殺滅腫瘤細胞,同時,盡量保護周圍正常組織及器官,實現在不增加正常組織并發癥概率的前提下,提高腫瘤的局部照射劑量和局部控制率[11]。

本次研究表明,2組病例近期及遠期療效均較常規放射治療明顯提高。奈達鉑同步調強適形放療與單純調強適形放療其療效比較有顯著差異,雖然放化療組出現血液學毒性及放射性食管炎較多,但多為輕度反應,經積極處理后,不影響治療過程。因此,調強適形放療+奈達鉑同步放化療能進步提高腫瘤的局部控制率,降低轉移率,從而提高生存率,改善病人的生活質量,將成為中晚期食管癌治療的常用方案。

[1] 藍玉宏,潘秀花,魏 崴.同期放化療、單純放療治療不能手術的食管癌的療效比較[J].中國現代藥物應用,2009,3(14):3.

[2] Therasse P,Arbuck S G,Eisenhauer E A,et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.European Organization for Research and T reatment of Cancer,National Cancer Institute of the United States,National Cancer Institute of Canada[J].J Natl Cancer Inst,2000,92(3):205.

[3] 羅建文,鄭俊瓊,鄭秋香,等.紫杉醇、奈達鉑化療序貫放療用于晚期食道癌臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(19):49.

[4] 侯盤長,楊學峰.同步放化療治療老年中晚期食管癌108例臨床觀察[J].中國現代醫生,2010,48(25):141.

[5] Zhang X,Li Y,Pan X,et al.Intensity-modulated proton therapy reduces the dose to normal tissue compared with intensity-modulated radiation therapy or passive scattering proton therapy and enables individualized radical radiotherapy for extensive stage IIIB non-small-cell lung cancer:a virtual clinical study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,77(2):357.

[6] 戴榮軍,葉宏勛.局部晚期食管癌同步放化療療效觀察[J].現代腫瘤醫學,2010,18(12):2371.

[7] 郭恒照.順鉑加氟脲嘧啶化療同步放射治療98例食管癌臨床研究[J].泰山醫學院學報,2009,30(7):496.

[8] 劉向明,錢碧云,屈大望,等.奈達鉑聯合氟尿嘧啶治療中晚期食管癌的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志,2006,11(6):437.

[9] 葛含天,張 劍.奈達鉑周劑量同步放化療治療老年中晚期食管癌近期療效觀察[J].海南醫學院學報,2009,15(9):1123.

[10] 喬紅梅,丁富強,宋麗萍,等.食管癌根治術后放射治療的療效分析[J].現代腫瘤醫學,2010,18(10):1982.

[11] Tillman G F,Pawlicki T,Koong A C,et al.Preoperative versus postoperative radiotherapy for locally advanced gastroesophageal junction and proximal gastric cancers:a comparison of normal tissue radiation doses[J].Dis Esophagus,2008,21(5):437.