自體骨－髕腱－骨和腘繩肌腱單束重建陳舊性斷裂前交叉韌帶后移植物愈合形態學和前向穩定性比較

楊渝平 敖英芳 龔熹 何振明 梅宇

北京大學第三醫院運動醫學研究所（北京 100191）

自體骨－髕腱－骨（bone-patellar tendon-bone，B-PT-B）和自體腘繩肌腱（hamstring tendon，HT）目前仍然是臨床上重建膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）應用最廣泛的材料［1-3］。而對這兩種移植物的臨床效果一直存在爭論。為了更直觀、準確地比較二者的效果，近些年，有學者發表了二次關節鏡直視下觀察重建韌帶并進行評估的結果［4-6］。Ahn 等［4］對 208 例前交叉韌帶重建患者的短期（平均21.2個月）鏡下表現和臨床功能進行分組研究，發現HT組表面滑膜覆蓋情況優于B-PT-B組，而鏡下探鉤檢查對比重建韌帶的張力、臨床功能評分和KT-2000檢查結果，兩組間差異無統計學意義，但此研究未分析病史長短對重建效果的影響。本研究分析了在我所分別采用自體B-PT-B和HT進行ACL單束重建的77例病史>12個月的陳舊性ACL斷裂患者的二次關節鏡手術臨床資料，比較重建后兩種移植物愈合的形態學表現以及前向穩定性有無差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年12月～2003年8月，我所共702例ACL斷裂患者接受了膝關節鏡下ACL單束重建，其中308例為去除金屬內固定而二次入院手術，將病史>12個月的77例納入本研究。其中，男53例，女24例；年齡17～52歲（平均27.7歲）。因臨床上對于陳舊性ACL斷裂的時限無統一界定，文獻報道從3個月至1年不等［7］，為減少爭議，故采用12個月這一較長的標準。所有患者均為單膝，左41例，右36例，不合并后交叉韌帶或內、外側副韌帶損傷，既往無膝關節手術史。移植物分別為自體B-PT-B和HT，為去除金屬內固定而二次入院手術，同時接受關節鏡探查（重建術后10～32個月，平均14.7個月）。根據移植物不同，分為B-PT-B組（n= 27）和HT組（n = 50）。兩組在年齡、受傷距手術時間、兩次手術時間間隔、合并軟骨和半月板損傷方面差異均無統計學意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

第一次手術在關節鏡輔助下，行ACL經脛骨骨道的單束重建技術。為便于手術操作和術中骨道定位，殘端大部分被清理，未刻意盡量多地保留韌帶殘端。術中觀察并記錄軟骨和半月板損傷情況（表1）。B-PT-B組切開手術切取髕腱中1/3作為移植物，兩端骨道均采用金屬擠壓螺釘（Smith&Nephew?，U.S.）固定（圖1A）；HT組則用取腱器切取股薄、半腱肌腱全長，折成4股作為移植物，股骨端采用Endobotton（Smith&Nephew?，U.S.）固定，脛骨端（骨道內肌腱）采用一枚非金屬擠壓螺釘（Linvatec?，U.S.）以及1～3枚門型釘嵌壓肌腱或者栓樁（骨道外肌腱或者編織肌腱的縫線）固定（圖1B）。

1.3 評價指標

（1）二次手術時評價膝關節的伸直受限情況。（2）二次手術時，采用膝關節韌帶位移測量儀KT-2000（Knee Ligament Athrometer，Medmetric?，U.S.），分別在屈膝30°和90°位測量患側和健側膝前向位移的差值（精確到mm，拉力30磅），評價患側膝關節前向松弛度。（3）二次手術時，鏡下觀察重建韌帶愈合的形態學表現。韌帶完整性分為完整、部分斷裂、完全斷裂3級；按照Mae等［5］的方法，將滑膜表面完整性分為完整、滑膜覆蓋面積>50%和滑膜覆蓋面積<50% 3級；滑膜血管形成情況分為明顯和不明顯2級。另外，鏡下大體觀察重建韌帶是否分為兩股甚至多股（B-PT-B組），或者仍保持多股（HT組），或者融為一股（HT組）。根據Mae等［5］的方法，鏡下將韌帶張力分為緊、輕微松弛和明顯松弛3級。見圖2A、B、C。

1.4 統計學分析

應用SPSS11.0數據分析軟件包對結果進行檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表2顯示，兩組伸直受限分別有3例和5例，受限角度均為5～10°（分別平均為5°和5.8°）。與健側膝對比，此受限全部為過伸角度受限，無不能達到0度伸直的患者。兩組比較，發生率無明顯統計學差異。B-PT-B組中，部分斷裂者1例，KT-2000測量（30磅）前向松弛度在30°和90°分別為2 mm和2 mm；HT組部分斷裂者1例，前向松弛度則分別為5 mm和3.5 mm。HT組KT-2000在屈膝兩個角度測量的前向松弛度均值都較B-PT-B組稍大，但無統計學意義。

表3顯示，二次手術時，兩組患者關節鏡下重建韌帶完整性、表面滑膜完整性和滑膜血管形成3個方面比較，差異均無統計學意義。兩組均無完全斷裂情況。B-PT-B組移植物植入時雖為單股，但在二次手術探查時卻有6例（22.2%）表現為分股狀，恰好是表面滑膜不完整的6例（圖3A）。HT組移植物植入時為4股，此時只有16例（32%）可見分股狀（圖3B），其余34例因為表面覆蓋完整滑膜，愈合良好，無法從表面看出原先的4股結構。韌帶愈合在鏡下的形態學表現有幾個特點：（1）韌帶部分斷裂者，表面無明顯滑膜覆蓋（滑膜覆蓋面積<50%）；（2）重建韌帶表面滑膜完整的，絕大多數有明顯的血管，兩組中分別為63%（17/27）和76%（38/50）。

表2 二次手術時臨床客觀評價指標比較

表3 二次手術關節鏡下重建韌帶愈合形態學比較（n，%）

表4顯示，兩組屈膝90°鏡下探鉤探查移植物張力，緊、輕微松弛、明顯松弛3級對比，差異均無統計學意義。

表4 二次手術時鏡下屈膝90°探查重建韌帶張力比較（n，%）

3 討論

以往學者多采用臨床膝關節功能評分，如IKDC、Lysholm 評分等［8，9］評估 ACL 重建的效果，但這不能真實反映移植物的存活狀態，尤其是短期臨床研究。Gulotta等［10］和郭林等［11］都認為，移植物的再血管化是韌帶存活的重要標志。Woo等［12］認為，只有加速移植物的“再韌帶化”過程，才能使重建的韌帶存活，得到滿意的臨床效果。我們以往的研究也顯示［13］：急性期重建后的韌帶表面，如果有完整且有血供的滑膜結構，韌帶完整性和穩定性都更滿意。故對本組患者也采用二次關節鏡檢查確認重建韌帶的存活狀態，以幫助判斷患者膝關節功能狀態和預后。本組結果顯示，B-PT-B組63%（17/27）和HT組76%（38/50）的重建韌帶都有完整滑膜覆蓋并有明顯血供，是韌帶存活的證據。同時，臨床經驗認為，移植物表面滑膜存在狀態與是否有血管是相對容易觀察的指標，且兩者關系密切。本研究顯示：滑膜完整的移植物表面幾乎都有血管存在，兩組表現一致，分別為B-PT-B組81.0%（17/21）和HT組92.7%（38/41）。所以，我們認為滑膜完整性與移植物的存活狀態有密切關系，也印證了Gulotta等［10］和Woo等［12］的觀點。當然，如果有病理學活檢支持，會得到更準確的結論。但對重建韌帶進行活檢，需面對醫學倫理學問題，一般很難。

一些學者認為，急性期和慢性期重建效果有差異。因為隨著時間延長，ACL止點附近的血管和末梢神經數量會逐漸減少，從而影響重建肌腱的再血管化和再神經化過程［14］。Murray等［15］的研究顯示：ACL斷裂20周后，血管和細胞都開始減少，所以認為越晚重建，再血管化的效果越差。我們以往的研究［13］已證實，急性期重建后，無論自體B-PT-B還是HT，在愈合形態學和前向穩定性方面都獲得了滿意結果，且兩種移植物重建效果無顯著性差異。本研究選取病史>12個月的病例，觀察陳舊性損傷病史是否對臨床結果產生影響。本組結果顯示：兩組滑膜內有明顯血管形成的占63%（17/27）和76%（38/50），表明再血管化在大多數重建的韌帶中表現明顯，是否與急性期重建效果有差異，需進一步對比研究。

近年來，有些學者非常重視保留殘端的手術重建方式，甚至設計了很多種保殘重建的方法，認為這樣能加速再血管化過程，得到更好的臨床效果［16，17］。但ACL斷裂后，只有10%左右的病例殘留纖維較多，可以滿足保殘重建的要求［18］。Gohil等［19］的研究表明，保殘重建只能促進早期的韌帶再血管化，1年后與非保殘重建組的再血管化程度無顯著性差異。本組病例未采用保殘重建方式，大多數重建韌帶可很好地重建血運及滑膜，并獲得滿意的前向穩定性。

我們還觀察了移植物的分股情況，這在其它ACL重建后二次關節鏡觀察的文獻中未提及。雖然B-PT-B組移植物植入時為單股，但二次手術探查時有7例（25.9%）表現為分股狀。HT組移植物植入時為4股，但二次手術探查時有16例（32%）表現為明顯分股狀，其它34例因表面覆蓋完整滑膜，愈合良好，無法看出原先的4股結構。徐雁等［20］的動物實驗結果顯示：4股自體腘繩肌腱單束重建ACL 52周時，出現腱間完全不融合和部分融合，與本研究結果一致。臨床上尚無B-PT-B的相關研究。本組6例（22.2%）自體B-PT-B重建后表現為分股狀，恰好是表面滑膜不完整的6例，可以證實移植物再韌帶化后的整體性外觀表現，與滑膜是否完整有直接關系。這種臨床上可以見到的分股表現是否會影響臨床效果，還需更長期的實驗和臨床研究加以證實。

評估ACL重建后膝關節的穩定性，有學者采用手法檢查如Lachman試驗或者Pivot Shift試驗分級［8，9］，有較強的主觀性。我們采用客觀性較強的KT-2000 測量［9，21］。因為 ACL 屈膝 30°和 90°時的張力不同［22］，所以采用兩個角度測量，全面評估前向穩定性。另外，我們和其它學者一樣［4，5，9］，將探鉤探查張力作為韌帶前向穩定性評價觀察指標之一，其操作簡便且直接，但有一定的主觀性，因為移位距離不易量化，缺乏雙側對比，所以學者對其分級的意見不統一。Ahn［4］等將其分為接近正常和松弛兩級，Kondo等［9］則與韌帶完整性一起考慮，作為評價指標。我們采用與Mae［5］等基本相同的分級方式，分為緊、輕微松弛和明顯松弛3級，便于評價前向穩定性。

另外，本研究中，兩組各有1例部分斷裂，未出現完全斷裂的情況，這與Kinugasa等［8］和Toritsuka等［21］的研究結果相似，考慮與二次關節鏡手術距重建手術時間較短（平均14.7月）有關。而韌帶部分斷裂的患者，表面幾乎無明顯滑膜覆蓋，表明其存活狀態較差。

4 總結

采用自體B-PT-B和HT單束重建陳舊性斷裂ACL（病史>12個月），術后短期肉眼觀察兩種移植物愈合形態學表現無顯著性差異，前向穩定性均滿意，且無顯著性差異。

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