7年剖宮產手術指征變化的臨床分析

吳幗蘊

(南京市紅十字醫院 南京 210001)

剖宮產術作為產科領域的重要手術,已成為解決難產、產科合并癥和并發癥,挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段[1]。隨著醫學各學科的快速發展,剖宮產手術的安全性大大提高,有效地降低了母嬰的死亡率。但由此也引起許多孕產婦及家屬盲目地相信剖宮產是絕對安全的,以及多因素的影響,導致了剖宮產率的持續高水平。WHO于2010年發表一項調查報告[2],2007年至2008年在亞洲9個國家開展的相關調查顯示,剖宮產手術比例平均27.3%,而中國的剖宮產率(46.2%)和無指征剖宮產率(11.7%)均位居9國之首,明顯高于鄰國日本19.8%的剖宮產率。其實剖宮產是創傷性手術,無指征的剖宮產較陰道分娩會產生更多的近遠期并發癥,從而對母嬰健康造成許多不良影響。因此,嚴格控制無醫學指征的剖宮產以降低剖宮產率迫在眉睫?，F分析近7年我院剖宮產手術主要指征的順位變化,為正確掌握手術指征,合理控制剖宮產率的具體措施進行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2010年12月我院分娩數為6690例,其中剖宮產1654例,陰道助產701例。7年剖宮產率波動在21.83%～28.66%之間,近2年有上升趨勢,平均剖宮產率24.46%?？偡置洳±谐醍a婦4278例(63.95%),經產婦2412例(36.05%)。剖宮產病例中初產婦1359例(82.16%),經產婦295例(17.84%),孕婦年齡19～43歲,孕周31+5～42+3周。

1.2 方法

對本組資料中各年的剖宮產率及剖宮產指征進行回顧性分析,分析歸納各項手術指征的構成比變化及其合理性。數據采用stata軟件,進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 2004年至2010年間剖宮產率、陰道助產率的變化

7年間剖宮產率前5年較平穩(21.83%～24.53%),近2年呈有上升趨勢(26.09%～28.66%),將近2年的數據合并后與前5年的剖宮產率的比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。陰道助產率前5年較平穩,后2年有下降趨勢,從2008年的12.94%下降至2010年的6.57%。具體見表1。

2.2 剖宮產主要手術指征的構成比及其順位變化

剖宮產的手術指征主要包括:(1)頭盆不稱:骨盆異常、臨產后頭位難產而致產程異常、明顯的巨大兒;(2)胎兒宮內窘迫;(3)臀位;(4)妊娠并發癥、合并癥:妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、膽汁瘀積綜合征、雙胎妊娠、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲亢、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等;(5)剖宮產術后的瘢痕子宮;(6)社會因素:高齡初產婦、輔助生育后的妊娠、無任何醫學指征應患者要求的手術;(7)引產失敗:胎膜早破、羊水過少、過期妊娠或因合并癥具備引產指征者,引產3d未臨產。同一病例中有多個手術指征時,以第一手術指征為準統計。各年度手術指征的構成比,見表2。

表1 7年間分娩情況比較(%)

表2 主要手術指征的變化[例(%)]

從表2中可見,前3年剖宮產指征的順位依次為胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位、社會因素、引產失敗、妊娠并發癥、瘢痕子宮,其中社會因素、瘢痕子宮比例呈逐年上升趨勢,從2007年起社會因素躍居首位并持續至2010年,統計學差異有極顯著性(P<0.01);瘢痕子宮剖宮產率呈上升趨勢,2009年為第4位,2010年為第2位,統計學差異有極顯著性(P<0.01);而胎兒窘迫、引產失敗比例呈下降趨勢,統計學差異有極顯著性(P<0.01);頭盆不稱、妊娠合并癥及并發癥順位變化不大。

3 討論

3.1 本資料的剖宮產率低于目前國內平均水平,但仍呈上升趨勢

有資料顯示我國近年來剖宮產率在不斷攀升,縣級醫院為30%～40%,地級醫院為50%～60%,省級或醫學院附屬醫院為70%～80%[3]。本資料近7年的剖宮產率在21.83%～28.66%之間,平均剖宮產率為24.46%,低于國內的平均水平,但明顯高于WHO提出的＜15%的目標。究其原因:(1)加強產科質量管理,醫護人員正確引導產婦進行陰道試產,并加強頭位難產的助產技術;(2)我院為二級醫院,接診的多為低危孕產婦,妊娠合并癥及并發癥較少;(3)總分娩人群中,經產婦2412例,占36.05%,該人群陰道分娩率高;(4)開展全產程陪護及鎮痛分娩。但在醫療行為中,因諸多社會因素的介入、經產婦中剖宮產術后再次妊娠的發生率增加、陰道助產可能導致醫療糾紛等,使近年來的剖宮產率呈上升趨勢。

3.2 剖宮產指征變化

3.2.1 社會因素比例逐年上升,近4年已躍居手術指征的首位 有文獻報道:因社會因素剖宮產的比例近幾年已上升至第1位[4～5]。本資料顯示:2007年至2010年社會因素的剖宮產比例躍居首位,與文獻報道相一致。分析原因有幾點:(1)隨著剖宮產手術、麻醉、輸血及抗感染技術的提高,使手術時間明顯縮短、損傷減少、恢復快;產婦術中、術后疼痛感明顯減輕;使剖宮產被廣大社會人群普遍認可和接受,卻忽視其近遠期并發癥,而盲目相信剖宮產的安全性。(2)許多孕產婦對陰道試產信心不足,表現在臨產后因不能忍受長時間的陣痛而選擇剖宮產、或受周圍親朋好友個別的陰道分娩失敗而改行剖宮產的經歷影響,懼怕陰道試產失敗,而直接行擇期剖宮產。(3)近年來多因素導致許多高齡初產婦或行輔助生育后妊娠的孕產婦增加,因其擔心陰道分娩對胎兒的風險而不愿陰道試產,把剖宮產作為首選的分娩方式。(4)部分家庭因選擇良辰吉日、提前上學等要求擇期手術。(5)產科醫療糾紛的增加[6],醫患之間缺乏相互理解和信任:產科具有高風險性,患者對醫生的期望值過高,不能理解陰道試產期間母胎可變因素多,隨時出現異常情況時,醫生很難保證堅持陰道試產不發生意外,出現糾紛后產婦及家屬常因不滿醫生未及時剖宮產而引發醫療糾紛,而醫護人員常常無法自身承擔后果,因此醫生不敢義正言辭地拒絕無明確醫學指征的剖宮產,使剖宮產手術指征放寬。(6)部分醫療行為已經受經濟利益影響。

3.2.2 剖宮產后瘢痕子宮作為手術指征比例增加 本資料統計了近7年來的剖宮產后瘢痕子宮共302例,其中198例行剖宮產,104例試產成功,其剖宮產比例65.56%,陰道試產成功比例34.44%;瘢痕子宮作為手術指征比例呈上升趨勢,漸至第4位、第2位,成為高剖宮產率的主要因素之一。吳鳳英報道[7]選擇剖宮產術后再次妊娠,符合條件的204例陰道試產病例中,陰道試產成功81.37%。王蔚報道[8]115例剖宮產術后妊娠再分娩病例中,陰道試產成功45.22%。自20世紀90年代以來剖宮產率持續上升并居高不下,剖宮產術后再次妊娠分娩已成為產科臨床突出的問題[9]。在實踐中發現,影響其陰道試產的主要原因有:(1)孕產婦“一次剖宮產,永遠剖宮產”的錯誤觀點,尤其是前次手術指征是社會因素的孕婦,大多缺乏陰道試產信心;(2)大多數孕婦對前次手術的方式、術中情況、手術指征不能詳細描述,影響產科醫生在產前對陰道試產風險的評估;(3)其它:醫患兩者對試產過程中可能出現子宮疤痕處破裂均過于擔心,并害怕出現不良的嚴重后果而放寬手術指征、妊娠間隔時限縮短時試產風險增加、出現引產指征時方法較局限而風險增加,使醫患兩者對引產缺乏信心而未得到充分試產、計劃生育要求行絕育術。

3.2.3 胎兒窘迫作為手術指征比例下降 本資料顯示在前3年,胎兒窘迫居剖宮產指征之首,占24%左右;與文獻報道相一致:霍武秀[10]報道胎兒窘迫居剖宮產指征之首,占20.72%;李存肖[11]等報道胎兒窘迫居剖宮產指征之首,占26.29%。而術后均發現新生兒的窒息符合率低,明顯存在對胎兒窘迫的過度診斷。通過臨床總結與努力,從近4年的資料顯示,胎兒窘迫作為手術指征比例呈下降趨勢,合理診斷胎兒窘迫已產生效果。因此要求產科醫生結合胎心、羊水及產程進展程度作出綜合評估,積極行宮內復蘇的相關措施,加強與患者及家屬的溝通,盡可能地減少過度診斷,可一定程度上降低剖宮產。不過,在臨床實踐中發現,對于胎心正常的羊水III度污染的情況要高度重視,需盡量縮短產程,否則即使出生時新生兒Apgar評分正常,但新生兒吸入性肺炎發生率、新生兒嘔吐率增加,可能增加圍產兒患病率。

3.2.4 引產失敗指征比例下降 對于出現引產指征的孕產婦:如胎膜早破、延期妊娠、過期妊娠或輕微合并癥時,常常在引產1～2d未成功時,孕產婦及家屬就過于擔心胎兒宮內的安全、喪失對陰道試產的信心而直接選擇社會因素剖宮產。

3.2.5 臀位、頭盆不稱、妊娠合并癥、并發癥指征比例變化不大 由于超聲檢查的普及,臀位中大部分為足先露可提前明確診斷,具備明確的手術指征,故選擇剖宮產。由于現在許多孕婦孕期營養過多,胎兒的普遍體重增加,對于全臀先露者,易發生后出頭困難而造成產傷或新生兒窒息、死亡等嚴重后果,故醫患雙方絕大多數愿意選擇剖宮產結束分娩。而僅少許臀先露入院時宮口已開大,胎兒不大時行臀位助產陰道分娩。對于胎兒為頭位的、愿意陰道試產的孕產婦來說,我們一直堅持在病情允許下給予充分的陰道試產機會,所以在出現頭盆不稱的手術指征時,在術前、術中的診斷符合率較高,進一步降低可能性不大。對于妊娠合并癥及并發癥比例較低,可能跟我院是二級醫院,接診的多為低危孕產婦有關。

3.3 合理掌握剖宮產指征以降低剖宮產率的對策

目前中國的剖宮產率已遠遠高于世界15%的平均水平[12]。過高的剖宮產率并不能降低母嬰病死率,其導致更多的近遠期并發癥已逐漸體現,并對母嬰產生了不良影響[6];同時增加了患者的經濟負擔,浪費了本就缺乏的醫療資源。在近12年中,本科雖未發生由剖宮產直接導致的孕產婦死亡,但母嬰近遠期并發癥明顯高于陰道分娩。因此,降低剖宮產率勢在必行。(1)降低社會因素的剖宮產:①加強孕期保健知識的宣教,分析無指征剖宮產的利弊,糾正片面認識,正確引導孕產婦盡量陰道分娩;②新聞媒體報道、社會的宣傳要有醫學依據,讓社會了解產科的高風險性,糾正“生孩子是最容易的事”的錯誤觀點;③積極提高產科專業技術,尤其是頭位難產的處理,合理診斷胎兒窘迫;同時要努力加強與患者的溝通交流能力,診治的言行中體現出對產婦的愛心和關心,贏得產婦及家屬的信任,醫患一起努力面對陰道試產,盡量降低無指征剖宮產;④積極開展鎮痛分娩和陪伴分娩,緩解產婦產程中的緊張心理,增加陰道分娩的信心;⑤衛生行政部門要進一步完善孕產婦的各級保健措施,對分娩方式給予正面引導;加強對各級醫療機構中醫療質量的管理及監督,最大程度地減少部分醫療機構受經濟利益的驅使而增加的無醫學指征的剖宮產術;⑥倡導科學理念,驅除迷信思想。(2)與文獻報道的剖宮產術后較高的陰道試產成功率相比,應鼓勵其選擇陰道試產,可進一步減少剖宮產術后再次妊娠行選擇性重復剖宮產的數量。余昕烊等人[9]的《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩相關問題》,對剖宮產術后陰道分娩臨床指南做了詳細解讀。作為產科醫生應深入學習并掌握,以在實踐工作中與產婦討論陰道試產和選擇性重復剖宮產的利弊,并根據具體情況選擇恰當的分娩方式;只要重視臨產后產程進展、瘢痕處的疼痛和胎心的觀察,及時發現和處理異常情況,可進一步提高陰道試產的成功率,以減少二次剖宮產手術的風險和可能出現各類近遠期并發癥。(3)加強孕期營養指導,減少巨大兒的發生;早期積極治療妊娠合并癥及并發癥,為陰道分娩創造良好條件。

總之,居高不下的剖宮產率受多因素的影響,要降低剖宮產率,需要“分階段逐步進行,先降可以降低的由社會因素引發的剖宮產率”[13],這樣既可直接降低剖宮產,也可間接降低由此引起的瘢痕子宮。因此,需要醫護人員和全社會一起努力,更合理地開展剖宮產,以降低孕產婦及圍產兒的近遠期并發癥,確保母嬰安全。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:983～992.

[2]Lumbiganon P,LaopaiboonM,Gü lmezogluAM,Method ofdelivery and pregnancy outcomes in Asia:theWHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet, 2010,375(9713):490.

[3]李燕蓉,梁竹巍,賈曉芳.北京天壇醫院20年間剖宮產率變化及分析[J].武警醫學,2007,18(12):916.

[4]龍翔,陶芳標,黃錕.安徽省兩縣農村育齡婦女剖宮產現況及影響因素[J].中華流行病學雜志,2009,30(8):870～871.

[5]李寶蘭.663例剖宮產指征探討及變化現狀分析[J].青海醫藥雜志,2009,39(3):23～24.

[6]廖予妹,耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):630～632.

[7]吳鳳英.剖宮產術后再次妊娠陰道試產204例臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(10):1326～1327.

[8]王蔚.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇與新生兒結局的臨床研究[J].第四軍醫大學學報,2007,28(22):2085.

[9]余昕烊,漆洪波.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):569～573.

[10]霍武秀.剖宮產率上升與剖宮產指征的關系探討[J].中國婦幼保健,2010,25(4):482～484.

[11]李存肖,金士杰,陶秀坤,等.856例剖宮產指征分析[J].中國婦幼保健,2010,25(4):470～471.

[12]Betran AP,MerialdiM,Lauer JAetal·Rates of caesarean section:analysis ofgloba,l regional and national estimates[J].Paediatr Perina Epidemio,l,2007,21(2):98.

[13]武明輝,張月.2009年北京地區剖宮產率及影響因素[J].中國婦幼保健,2010,25(33):4832～4835.