不合理收費應該由誰來治理

文/朱維建

朱維建 貴州省黔西南州人力資源和社會保障局醫療費用單據審核醫師

在定點醫療機構醫療服務收費中，不合理收費現象十分嚴重。為了說明問題，這里略舉幾例：

分解收費。這是常見的一種不合理收費現象。如氣管切開護理含吸痰護理，但醫院在收取了氣管切開護理費后，同時又收取吸痰護理費；某些本應列入手術或治療成本的低值易耗品也單獨列項收費，如酒精、碘伏、棉球、手術衣、帽、手套、口罩、敷料、紗布、膠布、消毒包、一般縫合線等等。

重復收費。筆者在對某縣醫院進行檢查時，發現一闌尾炎患者，從門診到住院均已確診，但該院開出的費用項目卻是：剖腹探查術500元，闌尾切除術200元（減半）。這里的“剖腹探查術500元”就屬于重復收費。

自立項目收費。如終末消毒費、輸液巡查費、儲血費、床單消毒費等。

過度診療收費。如上下肢骨折患者，做有腹部B超；手指遠節離斷傷患者，做有X線數字化攝影，甚至還有CT檢查等。

亂收費或多收費。如中醫電針和普通針刺，電針本來就含普通針刺，醫院收取了電針費后還收取普通針刺費。我州一離休人員到貴陽某醫院住院68天，單就血氧飽和度監測、心電監護、動態血壓監測三項就多收費2584元。

對于上述問題，我們每次到醫院檢查后均向院方負責人如實反饋意見，但院方負責人均表示不知情或不清楚，并表示要嚴查、整改。但當我們再次檢查時，情況依舊。這就不能不讓人想到，醫院的不合理收費，并非因為相關的收費標準缺失或界限不清，而是院方的故意行為，至少是經院方默許的。在絕大多數定點醫療機構的臨床科室、醫生和服務項目中普遍存在，已經成為一種司空見慣的行業現象和久治不愈的痼疾。

不合理收費何以演變為一種行業現象？回顧一下醫療行業的管理體制和管理機制或許不難理解。

首先，以藥養醫的管理機制對醫療服務提供方的逐利動因起到了推波助瀾的作用。以藥養醫所產生的直接惡果是大藥方，被人們形象地比喻為豪華藥方，與其為伍的還有豪華檢查、豪華材料、豪華住院等等。醫院為了多賺錢，對不需要住院治療的輕病參保患者也“診斷”為須住院治療。普通病房被輕病患者占滿了，再來重癥患者只能入住每天500元以上的高級病房。不必住院的住了院，住普遍病房照樣能治好病的卻必須住高級病房，這便是“豪華住院”的來歷。有人說，豪華檢查、豪華材料、豪華住院等不正常現象的相繼發生，都是豪華藥方惹的禍。仔細想一想，不無道理。

其次，管辦不分的管理體制對醫療服務提供方的不合理收費起到了“護衛”的作用。盡管誰也沒有聲稱醫療服務提供方可以搞不合理收費，但卻允許搞創收，而且層層都有剛性的創收指標是人人皆知的。創收的口子一開，合理與不合理的界限就顧不了那么多了，而且管與辦是“老子”與“兒子”的關系，哪有“老子”不希望“兒子”富起來的。所以，對不合理收費，“老子”根本沒想管，更沒去管。2009年頒發的新醫改文件強調管辦分開，是有針對性的，但走出這一步很艱難。為什么？其深層的奧秘令人深思。

那么，治理不合理收費是不是就沒有招了呢？也不盡然。醫療保險就可發揮它應有的作用。這里所說的醫保的作用，首先還不是指醫保監管。面對普遍存在、亂象叢生的不合理收費現象，僅靠經辦機構勢單力薄的監管難免力不從心。所以，醫療保險要在治理不合理收費中發揮應有的作用，必須尋求具有主導作用的途徑，這就是醫保付費制度（而不僅僅是付費方式）改革。根據國際和我國一些地區的經驗，付費制度改革要用打“組合拳”的方式進行綜合治理，才能發揮更大的威力，收到最佳效果，不是某一種支付方式就能解決問題的。打好“組合拳”，不是單純地把幾種付費方式簡單地拼湊在一起就能奏效的，必須引進一種機制，“組合拳”才能打得有力、有利、有效，這就是醫療保險經辦方與醫療服務提供方的談判機制。當前，全國正在推進醫保付費制度改革。在這項改革中，有三個關鍵詞不可忽視：組合拳，談判機制，打包付費。