肝切除術中肝血流阻斷技術的合理應用

胡智明 鄒壽椿 趙大建

浙江省人民醫院肝膽外科，浙江杭州310014

血流阻斷是肝腫瘤切除術中減少及控制出血的重要手段，但血流阻斷也會在不同程度上影響血流動力學的變化，因此，在肝切除手術中必須合理、靈活地運用肝血流控制方法。第一肝門入肝血流阻斷法（ Pringle法）是目前肝臟切除中最常用的肝血流阻斷方法，其優點為可以完全阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流，無需解剖肝門，具有控制出血確切，簡便易行，安全易于推廣等優點。但位于肝靜脈主干和（或）肝腔靜脈結合部的病變，經阻斷第一肝門有發生逆流性出血或空氣栓塞的可能，其后果常常是致命的；另一方面， 隨著臨床上術后肝功能衰竭而死亡病例不時出現，人們對肝血流阻斷造成的肝缺血與再灌注損傷也日益重視。因此， 如何合理應用肝血流阻斷技術， 使術中失血減少又不加重肝臟損傷是肝外科醫師極為關注的問題。理想的控制肝創面出血和保證術中、術后安全的血流阻斷方法應具備以下條件：①能有效控制肝創面出血和空氣栓塞；②殘肝無缺血和再灌注損傷；③不影響其他臟器的血液循環；④保持全身血液動力學穩定；⑤減少惡性腫瘤醫源性轉移的發生率。目前，肝血流阻斷技術主要分為入肝血流阻斷、全肝血流阻斷、區域性肝血流阻斷三類，現根據筆者所在醫院肝切除術中應用不同肝血流阻斷技術的體會， 分別對各種不同血流阻斷技術應注意的問題結合文獻逐一討論。

1 入肝血流阻斷方法

1.1 Pringle法

自1908年Pringle開始應用暫時阻斷入肝血流切肝以來，作為一種應用最廣泛的控制切肝時出血的措施，由于只需阻斷肝十二腸韌帶即可達到阻斷入肝血流的目的，因此操作簡便易行，常溫下肝血流阻斷仍以Pringle 法阻斷為首選。Pringle 法阻斷主要用于未累及肝靜脈主干和（或）肝腔靜脈結合部的病變的肝切除術，一般認為持續阻斷安全的極限是30 min，一次不超過15 min。有肝硬化者以＜10 min為宜，阻斷開放3～5 min后視需要再作第2或3、4次血流阻斷。但對未切除殘留的肝組織因缺血再灌注造成不同程度的損害嚴重者可引起不可逆轉的肝功能衰竭而死亡，故其阻斷時限必須嚴格控制。目前對位于肝靜脈主干和（或）肝腔靜脈結合部的病變，有時會發生肝靜脈損傷逆流性出血或空氣栓塞，故此類患者宜采用全肝血流阻斷或區域性肝血流阻斷技術[1]。

1.2 半肝血流阻斷法

雖然Pringle法在大多數切除手術中止血效果明顯，但根據傳統觀點常溫下阻斷入肝血流的安全時限是有限制的，尤其在合并肝硬化的肝切除，時間更應控制在10 min之內，如超過這一時限就可能導致術后殘留肝組織的缺血損害，因此 1987年Makuuchi提出了半肝血流阻斷方法[2]。半肝入肝血流阻斷有兩種解剖肝門的方法：①經肝門板途徑：不解剖肝十二指腸韌帶，沿肝總管行經向肝門尋找左右肝管匯合部，打開肝門板，于其上方肝網膜處或在肝周韌帶下方橫突處插入直角鉗，在肝實質中格氏鞘（Glisson）外輕輕鈍性分離，在無阻力的情況下向肝十二指腸韌帶后方、門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，導入8號導尿管。切肝時此導尿管縮緊即可阻斷患側半肝的入肝血流（圖1）。②肝門解剖途徑：分別游離出患側肝動脈和門靜脈支，可以同時阻斷或結扎患者入肝血管，行半肝切除時結扎患側肝動脈和門靜脈。因為阻斷的僅是單側入肝血流，不影響健側半肝的正常血供，避免了其缺血再灌注損傷， 全身血液流動力學平穩，對阻斷時間無嚴格限制，為從容進行手術創造了條件，術中出血少，術后肝功能損害輕，有利于保護合并肝硬化的肝腫瘤患者的肝功能。同時保證了胃腸道血流通暢，避免了可能發生的細菌移位和內毒素血癥[3]。半肝血流阻斷適用于位于半肝或半肝內腫瘤的切除。對于較大的中肝葉腫瘤切除可采用交替半肝血流阻斷，行腫瘤左側緣切除時阻斷左肝門，保持右肝門通暢，，切斷中肝靜脈后改行腫瘤右側緣切除時阻斷右肝門，松開左肝門，這樣保證每側肝門僅阻斷1次[4]，但不適用于腫瘤侵犯第二肝門、肝靜脈和下腔靜脈結合部腫瘤， 或合并肝靜脈、下腔靜脈癌栓等復雜情況下的肝切除術。

圖1 右肝入肝血流阻斷 （RHP：右肝蒂，LHP：左肝蒂）

2 全肝血流控制技術

1966年，Heaney 等首先提出全肝血流阻斷（total hepatic vascular exclusion，THVE）下施行肝切除這一概念。需先行游離腹腔動脈出口腹主動脈段、肝下腔靜脈、肝上腔靜脈，其阻斷順序是腹主動脈→第一肝門→肝下下腔靜脈→肝上下腔靜脈。開放阻斷的順序與阻斷相反， 阻斷時間可達30 min。但阻斷腹主動脈會導致下肢和腹內臟器缺血、缺氧及酸性代謝產物和腸道內毒素產生，這些物質進入體循環會造成機體損害。低溫下全肝血流阻斷的無血切肝技術，是由Fortner等[5]在1974年報道，手術中冰鹽水灌注肝臟，低溫狀態下肝臟可以耐受較長時間的缺血和缺氧過程。在體外靜脈轉流和內臟靜脈循環轉流的情況下，可持續耐受缺氧達120 min。但該方法對血流動力學的影響較重，易出現電解質紊亂，同時低溫灌注可造成凝血機制異常，故已很少應用。

Huguet等[6]在1978年報道了常溫下改良式全肝血流阻斷法（hepatic vascular exclusion，HVE），他認為阻斷腹主動脈和肝臟低溫灌注是沒有必要的，他的阻斷次序為肝蒂→肝下下腔靜脈→肝上下腔靜脈，開放時次序相反。該法減小了對血流動力學的影響， 但阻斷后仍然可使收縮壓增加80%， 肺動脈壓下降25%，心臟指數下降40%，手術死亡率高達28%（主要為肝硬化患者）。HVE通過對下腔靜脈和肝蒂的控制來達到對全肝血流的阻斷，能達到肝臟的完全無血狀態，適用于：腫瘤巨大，緊鄰或侵犯第二、三肝門，肝靜脈和下腔靜脈，或合并肝靜脈、下腔靜脈癌栓等復雜情況下的肝切除術。其優點是擴大了手術切除的適應證，可有效避免肝后下腔靜脈或肝靜脈意外損傷所引起的大出血、空氣栓塞等并發癥。缺點是由于對全肝血流的阻斷，對全身血流動力學的影響和肝缺血再灌注損傷較Pringle法嚴重， Belghiti等[7]的隨機對照研究表明HVE 較Pringle 法術后并發癥發生率高2.5倍 。

3 區域性肝血流阻斷方法

1982年Bismuth首先報道創傷相對較小的區域性血流阻斷技術，它對術中出血的控制與全肝門血流阻斷的療效相同，對非病變肝臟幾乎沒有缺血、再灌注損傷及血流動力學影響。肝區域性血流阻斷通常是指肝入肝血流區域性阻斷也就是半肝血流阻斷或肝段血流阻斷，1999年Chan等[8]提出選擇性出入肝血流阻斷法（selective hepatic vascular exclusion，SHVE），此后，國內也相繼出現報道[9]。

入肝血流阻斷的方法與前已提及的半肝血流阻斷相同，出肝血流阻斷也就是肝靜脈阻斷，是根據切除范圍單獨或聯合阻斷三支肝靜脈主干來實現對離肝血流的控制，由于保證了下腔靜脈血流通暢，對全身血流動力學影響大大減小。該法根據肝靜脈的解剖特點在肝實質內壁薄，呈篩網狀，其根部移行于肝外的下腔靜脈處的壁較厚，易分離，不易捅破，并有腔靜脈韌帶包繞，這就為肝靜脈的肝外分離打下了基礎。一般先打開肝鐮狀韌帶與左、右冠狀韌帶，一直分離到第二肝門處。右肝靜脈分離要首先辨認兩個重要的解剖標志：下腔靜脈韌帶、腔靜脈窩。分離肝頂部裸區至肝后腔靜脈右側壁，根據需要分離結扎肝短靜脈， 有一束（片）增厚的纖維結締組織覆蓋于肝后下腔靜脈的上段稱為下腔靜脈韌帶（又稱肝背側韌帶、Dorsal Ligament 或Makuuchi韌帶）。附在右肝靜脈表面，一般情況下沒有粘連，是一薄的纖維鞘。在肝上下腔靜脈的右緣小心離斷下腔靜脈韌帶以后， 顯露右肝靜脈根部右側壁及下緣， 右肝靜脈匯入下腔靜脈右緣的部位就得以顯露下腔靜脈窩，又稱肝靜脈裂隙，是位于下腔靜脈前方，右肝靜脈與左、中肝靜脈合干的右側之間形成的一個倒三角形間隙。把腔靜脈窩表面的腹膜分離干凈，可顯露右、中肝靜脈內側壁，沿腔靜脈窩向下分離，順著右肝靜脈走行，向右分離則可分出右肝靜脈，順此通道繞過一根血管懸吊帶可用來控制右肝靜脈（圖2）。左、中肝靜脈大多以共干匯入肝后下腔靜脈，共干平均長度為1.2 cm， 最長可達3.5 cm。常規游離左肝外側葉后將肝左葉向右翻轉，顯露下腔靜脈左緣。在下腔靜脈左緣仔細尋找共干與腔靜脈之間的間隙，沿此間隙探入直角鉗向右上方分離，左手食指在肝靜脈間隙處與鉗尖相對作為引導[10-11]，或沿腔靜脈窩共干右側壁腔靜脈前壁向左下方分離，再將左外葉向右上方翻起，于尾狀葉頂部，靜脈韌帶后緣、腔靜脈前緣之間向右上方分離，使分離鉗經共干與腔靜脈之間通過，至腔靜脈窩，預置阻斷帶[12]（圖3、4）。術前肝靜脈血管成像（CT或MRI）可以幫助觀察肝靜脈的位置、角度、合干及分干的情況，對于術中指導手術入路、避免肝靜脈的損傷及肝靜脈的分離、結扎，具有重要意義。

選擇性出入肝血流阻斷：術中，行半肝血流阻斷時，應先阻斷同側入肝血流再阻斷肝靜脈，必要時分離結扎肝短靜脈使半肝處于相對無血狀態，適用于靠近第二肝門區的腫瘤切除。

交替選擇性出入肝血流阻斷方法：分離雙側肝門和雙側肝靜脈后按需左右交替進行，阻斷適用于較大的且靠近第二肝門區的中肝葉腫瘤切除[5]。該技術的優點：使肝切除區域的門靜脈、肝動脈及肝靜脈血流全部阻斷，能較單獨阻斷第一肝門血流進一步減少切肝時的出血量。尤其是可減少肝靜脈返流創面出血；可防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞。腫瘤完整切除后先放開入肝的阻斷帶，查看肝靜脈有無破損，有損傷時可采用5-0或6-0 Prolene 線妥善修補（圖5），再放開阻斷的肝靜脈，肝斷面處理時也不會發生肝靜脈大出血和空氣栓塞。筆者研究結果發現：SHVE組術中出血及輸血量明顯少于HVE組（P＜0.05）；術后第1天谷丙轉氨酶，術后第3天總膽紅素SHVE組均低于HVE組（P＜0.05）；術后2 d平均引流量SHVE組明顯少于HVE組（P＜0.05）；治療總費用SHVE組低于HVE組（P＜0.05）。選用選擇性出入肝血流阻斷后可使得腫瘤切除時間從容，分離血管時花費時間雖稍長，肝斷面的處理相對簡單，總的手術時間并不延長。術后繼發性出血、胸水、腹水、膽漏等并發癥明顯減少[1]，是一種止血效果更為確切使手術平穩安全的血流阻斷方法。

近20年來肝切除技術得到了進一步擴展和提高，但Pringle第一肝門血流阻斷法仍然適用于大部分肝腫瘤切除術，對腫瘤巨大需行半肝切除術或合并嚴重肝硬化或肝儲備功能嚴重不足者可考慮用半肝血流阻斷法，以避免殘留肝臟因血流阻斷缺血和再灌注受到傷害；對位于肝靜脈主干，如肝、腔靜脈結合部病變切除，各種全肝血流阻斷方法因對血流動力學的嚴重影響而被逐漸慎用，目前以選擇性血流性出入血流阻斷法為首選。SHVE方法的應用完全改變了以往因害怕損傷肝、腔靜脈而放棄手術切除的消極局面。

筆者認為只要熟練掌握肝靜脈和腔靜脈的解剖特點，分離阻斷右肝靜脈及左、中靜脈干并非難事，采用SHVE血流阻斷技術對于第二、三肝門部肝腫瘤的手術切除是安全可行的血流阻斷方法。

圖2 右肝靜脈阻斷 （RHV：右肝靜脈）

圖3 右肝靜脈、中肝左肝靜脈共干分別阻 （LHV：左肝靜脈， MHV：中肝靜脈）

圖5 腫瘤完整切除后先放開阻斷的第一肝門，查看肝靜脈有無破損，有損傷需要采用5-0 或6-0 Prolene 線妥善修補（IVC：下腔靜脈）

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胡智明，男，1966年生人。浙江省人民醫院肝膽外科主任醫師，浙江省人民醫院海寧醫院大外科主任。中國抗癌協會膽道腫瘤專業委員會委員，浙江省醫學會醫學鑒定專家庫成員。從事普外科臨床、科研、教育工作20年，2007～2008年公派日本留學，學習消化道腫瘤外科治療，對肝臟腫瘤、膽胰系結石、胰腺腫瘤、胰腺炎、門脈高壓、胃癌等疾病的診斷和治療有較深的造詣。參與多項國家級課題，目前承擔兩項省級重要課題，參編《外科臨床思維》，為多個雜志的特邀審稿專家，發表專業論文30余篇，其中國家一級雜志20余篇。