預(yù)激綜合征合并心房纖顫1例報(bào)道

王銳娟

山西省臨猗縣人民醫(yī)院心電圖室，山西臨猗 044100

筆者所在醫(yī)院2007年4月收治1位預(yù)激綜合征合并心房纖顫患者，現(xiàn)將其資料報(bào)道如下。

1 資料介紹

患者，男，41歲，系陜西省漢中人。主因咳嗽，咳白黏痰、氣短兩年，加重兩月來(lái)筆者所在醫(yī)院就診。查體：T： 37.6℃、 R ：26次/min、BP：110/60 mmHg、脈律不齊，心率快，無(wú)雜音。胸部正位片示：①兩肺病灶考慮矽肺，不除外結(jié)核，雙側(cè)胸膜病變；②右上局限性氣胸，左上肺大泡可能，建議進(jìn)一步檢查。血常 規(guī)：RBC：4.86×1012、Hb：12.9 g/L、PLT：273×109/L、WBC：10.4×109/L、N：83%。2007年4月13日門診以“矽肺”收入院。入院后聽(tīng)診心律不齊，急查心電圖，詳情見(jiàn)圖1。

圖1 治療前心電圖

2 心電圖分析

圖中未見(jiàn)到規(guī)律P波，QRS波群前面亦無(wú)固定P波，由于心室率平均205次/min，致R-R間期狹窄，看不到典型的大小不等，形態(tài)各異的f波；各導(dǎo)聯(lián)R-R間距絕對(duì)不齊，最長(zhǎng)R-R間距的2倍，QRS波群形態(tài)變異大，故初步考慮為心房纖顫。

寬大畸形的QRS波群見(jiàn)于3種情況：①室性心動(dòng)過(guò)速。臨床上以單形性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，表現(xiàn)為在同一導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群形態(tài)整齊，節(jié)律均齊，R-R間距差約0.04 s，其中多看不到P波，如有P波則多呈房室分離，常突發(fā)突止?？梢?jiàn)到QRS形態(tài)與心動(dòng)過(guò)速一致的室性期前收縮，心室率為120～200次/min。而尖端扭轉(zhuǎn)形室性心動(dòng)過(guò)速與多形性室性心動(dòng)過(guò)速則不同，QRS波群形態(tài)多變節(jié)律不規(guī)則，與室上性心動(dòng)過(guò)速伴寬QRS波者不易鑒別。尖端扭轉(zhuǎn)形室速除了QRS波表現(xiàn)為多形性外，尚有反復(fù)短陣發(fā)作，竇律時(shí)Q-TC間期明顯延長(zhǎng)，及室性期前收縮引起的短-長(zhǎng)-短周期。室性心動(dòng)過(guò)速者往往有器質(zhì)性必臟病史。此圖QRS波不具備上述特點(diǎn)，心動(dòng)過(guò)速已持續(xù)近2 h，患者亦無(wú)心臟病史。

快速房顫合并功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)或者原本就有束支傳導(dǎo)阻滯者，亦表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波群，并多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。合并左束傳導(dǎo)阻滯時(shí)V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型或rS型，臨床上比較少見(jiàn)；大多呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1V2導(dǎo)聯(lián)呈R或rR’型，與WPW預(yù)激綜合征A型很相似不易鑒別，正如此患者心電圖表現(xiàn)；但右束支阻滯圖形QRS波群之終末向量增寬，細(xì)觀此圖avR、V4V5V6、導(dǎo)聯(lián)中QRS波群的終末向量不增寬。

預(yù)激綜合征合并心房纖顫。“一般認(rèn)為在心房纖顫時(shí)如果心室率超過(guò)200次/min，要懷疑合并預(yù)激從旁道下傳的可能，應(yīng)予以重視”，此患者平均心室率為205次/min，V1至V6圖形導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)基本符合WPW預(yù)激綜合征的A型。

綜合上述特點(diǎn)，此圖診斷為：異位心律、心電軸右偏+110°預(yù)激綜合征WPW型合并心房纖顫。經(jīng)用心律平70 mg緩慢靜脈注射，30 min后恢復(fù)為竇性心律伴預(yù)激綜合征WPW型，見(jiàn)圖2。

圖2 治療后心電圖

3 討論

預(yù)激綜合征合并心房纖顫的形成是由于心房與心室之間有兩條傳導(dǎo)途徑，即房室結(jié)-希浦系統(tǒng)和異常房室旁道。當(dāng)心房沖動(dòng)下傳時(shí)，如果適逢其中的一條途徑未脫離不應(yīng)期而不能傳導(dǎo)時(shí)，沖動(dòng)只能從另一條途徑下傳心室，當(dāng)心室激動(dòng)波抵達(dá)前條途徑的心室端時(shí)，它的不應(yīng)期已消逝而能夠應(yīng)激傳導(dǎo)，沖動(dòng)遂由之而逆?zhèn)魅胄姆?，完成房一室間的折返激動(dòng)，如此循環(huán)不已，形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過(guò)速。

室性心動(dòng)過(guò)速、快速心房纖顫合并功能室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征合并心房纖顫時(shí)均表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波，但其臨床意義不同，治療原則更不一樣，尤其是后兩者均表現(xiàn)為快速房顫，但用藥絕對(duì)不同。快速房顫合并功能性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療時(shí)首選西地蘭和維拉帕米，而預(yù)激合并房顫時(shí)若用洋地黃制劑或維拉帕米可減慢房室結(jié)-希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)，但相對(duì)加速了旁道下傳使心室率更為快速甚至發(fā)展為心室纖顫而發(fā)生生命危險(xiǎn)，屬禁用藥?？蛇x用電復(fù)律或阻斷旁道前傳的藥物如已胺碘膚酮、普魯卡因酰胺、氯卡尼等。而室性心動(dòng)過(guò)速選用利多卡因、普魯卡因酰胺、電復(fù)律，選用維拉帕米無(wú)效，故臨床對(duì)寬QRS型心動(dòng)過(guò)速的診斷必須準(zhǔn)確，臨床醫(yī)師用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。

[1]黃苑.臨床心電圖[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：318-372.

[2]吳曄良， 龔仁泰.臨床心電圖鑒別診斷[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999：268.

[3]錢之玉.藥學(xué)專業(yè)知識(shí)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：128-138.

[4]鄭興，黃新苗.心律失常[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2009：18-86.

[5]盧喜烈，周軍榮，陳韻岱，等.特殊心電圖[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011：173.