外傷性晶體半脫位50例的手術(shù)治療效果觀察

黃棟才，萬 李，馬利英

(四川省峨眉山市人民醫(yī)院眼科，四川峨眉山614200)

外傷性晶體半脫位(不全脫位)是眼球鈍挫傷所致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽颊哐矍岸沃厮堋⒁暪δ艿幕謴?fù)至關(guān)重要。我院2003～2008年對50例(50眼)外傷性晶體半脫位患者采用晶體摘除聯(lián)合前房內(nèi)、前部玻璃體切除，Ⅱ期行后房型人工晶體雙袢雙針縫線固定術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性晶體半脫位患者50例50眼，男45眼，女5眼;年齡15～58歲，平均38.5歲;所有患者晶體脫位范圍超過180°，伴前房積血5例，有外傷性白內(nèi)障31例，繼發(fā)性青光眼13例;術(shù)前仔細(xì)檢查房角，房角粘連＜180°，玻璃體疝入前房31例。B超排除玻璃體積血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病(PVR)形成者;眼部輕度半脫位，無嚴(yán)重視力障礙行保守觀察者，及配鏡矯正屈光不正者排除在本研究之外。

1.2 治療方法 術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(商品名：美多麗)3～6次充分散大瞳孔，球后麻醉。所有患者均采用顳或鼻上方角膜緣隧道2.5 mm切口進(jìn)入雙腔管、玻切頭，3點鐘或9點鐘用穿刺刀穿刺角膜做輔助切口，顳下方距角膜緣3.5mm行鞏膜切口用于灌注。采用抽吸摘除晶體(40歲以下)，用玻璃體切割機(jī)切除前房內(nèi)、前部玻璃體以及前房內(nèi)的皮質(zhì)、晶體軟核、囊膜。40歲以上的患者在開灌式揭囊或連續(xù)環(huán)行撕囊，擴(kuò)大角膜切口至6 mm，水分離后用長橢圓性注水圈套器伸入核后方，娩出晶體核，縫合角膜切口一針，用玻璃體切割機(jī)切除前房內(nèi)、前部玻璃體以及前房內(nèi)的皮質(zhì)、晶體軟核、囊膜。前、后的玻璃體盡量切除干凈。術(shù)后隨訪6月以上。6月以后行Ⅱ期后房型人工晶體雙袢雙針縫線固定術(shù)：上方角鞏膜緣切口于1點鐘延長距角膜緣后1 mm處作與角鞏膜緣平行的三角鞏膜瓣，約1/2～2/3鞏膜厚度，角鞏膜緣切口約6.5 mm;下方7點鐘處作與角鞏膜緣平行的三角鞏膜瓣，約1/2～2/3鞏膜厚度。用帶有聚丙烯線的15 mm長針，自12點處角膜緣切口進(jìn)入前房，通過瞳孔、虹膜后到睫狀溝于7點鞏膜穿出，輕拉聚丙烯線，人工晶體下袢進(jìn)入虹膜后睫狀溝;上袢用帶聚丙烯線長針進(jìn)入前房，通過瞳孔進(jìn)入虹膜后，于睫狀溝出針，將上袢送入后房;拉緊兩端聚丙烯線，人工晶體居中，不傾斜;打結(jié)固定在鞏膜上，10-0尼龍線縫合切口3針。Ⅱ期后房型人工晶體為美國Alcon帶雙袢雙針縫線人工晶體，縫線為10-0聚丙烯線(一端為15 mm長針的雙針懸吊線)。

2 結(jié)果

3例因視神經(jīng)、視網(wǎng)膜損傷，矯正視力差，放棄行后房型人工晶體雙袢雙針縫線固定術(shù)。50例(50眼)均成功地取出半脫位的晶狀體，前房內(nèi)未見玻璃體，眼壓正常，47例(47眼)人工晶體位置正中，眼前段重塑良好，玻璃體視網(wǎng)膜無PVR形成。兩次手術(shù)完成后，隨訪6月以上，矯正視力≥0.3者30眼(占60%)，0.3～ 0.1者9眼(占18%)，＜0.1者8眼(占4%)。瞳孔散大7眼，術(shù)后角膜輕度水腫11例，虹膜炎性反應(yīng)13例，經(jīng)對癥治療均好轉(zhuǎn)。未見視網(wǎng)膜脫離。

3 討論

外傷性晶體脫位分半脫位(不全)和全脫位，可伴發(fā)角膜損傷、前房積血、外傷性白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、玻璃體疝入前房、瞳孔散大、虹膜離斷、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等等，眼前段紊亂，導(dǎo)致不同程度的視力障礙，盡早取出脫位的晶狀體已成為共識[1]。晶體脫位的治療要根據(jù)脫位晶體的位置，是否存在并發(fā)癥而定：對輕度半脫位，無嚴(yán)重視力障礙者，可保守觀察，配鏡矯正屈光不正[2]，這類患者不屬于本研究的病例。

對于晶體明顯晃動或伴有并發(fā)癥特別是青光眼、玻璃體疝，應(yīng)盡早摘除晶狀體聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)，本組病例術(shù)后前房反應(yīng)輕微，前房內(nèi)未見玻璃體，繼發(fā)性青光眼得到控制;如果術(shù)前仔細(xì)檢查了房角，房角粘連＞180°伴發(fā)青光眼的患者應(yīng)聯(lián)合行小梁切除術(shù)[3]，本組病例未見上述情況。

外傷性晶體半脫位可采用Ⅰ期植入后房型人工晶體，我們采用的是Ⅱ期后房型人工晶體雙袢雙針縫線固定術(shù)，因為本組病例晶體半脫位嚴(yán)重，保留前、后囊膜不能做人工晶體的支撐。此外，晶體摘除聯(lián)合前房內(nèi)、前部玻璃體切除術(shù)后，可在隨訪期間觀察眼壓以及眼前段情況，特別是矯正視力和視神經(jīng)、視網(wǎng)膜，為患者Ⅱ期植入后房型人工晶體的療效提供保障和預(yù)測術(shù)后矯正視力。Ⅱ期后房型人工晶體雙袢雙針縫線固定術(shù)，因其選用具有生物相容性、不會產(chǎn)生降解的聚烯線作為固定縫線，避免了采用尼龍線的生物降解現(xiàn)象，固定縫線牢固、持久[4];而且所用縫線將上下兩個人工晶體狀體袢固定于睫狀溝，符合生理位置，基本避免晶體脫位及傾斜偏位，光學(xué)效果好，已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[5]。外傷性晶體半脫位治療采用晶體摘除聯(lián)合前房內(nèi)、前部玻璃體切除術(shù)以及Ⅱ期行后房型人工晶體雙袢雙針縫線固定術(shù)是有效而且理想的。

[1]黎曉新，王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2]葛堅.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]付振和，陳穎.三聯(lián)手術(shù)在治療挫傷性晶體半脫位繼發(fā)青光眼中的應(yīng)用[J]. 天津醫(yī)藥，1999，5(4):312.

[4]黃紅深，孫健，胡桂榮，等.后房型人工晶體鞏膜縫線固定術(shù)[J].中國實用眼科雜志，2000，18(3):230-232.

[5]張自艷，蔣云昆，楊發(fā)斌，等.人工晶體縫線固定手術(shù)28例臨床分析[J]. 眼外傷職業(yè)病雜志，2001，23(6):542-543.