面肌痙攣138例鎖孔下顯微血管減壓治療效果及手術技巧

魏劍波，黃志剛，張 明，鄢克坤，王建力，李冬華，吳 科，張汝林

(四川省攀枝花市中心醫院神經外科，四川攀枝花617067)

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)指原發性陣發性面部肌肉不自主抽搐，且無法自主控制。病程緩慢進展，一般難以自然好轉。我院2004年1月至2011年5月采用鎖孔下顯微血管減壓術(Microvascular decompression，MVD)治療HFS 138例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組138例，男47例、女91例，年齡24～71歲，平均年齡51歲，術前診斷依據患者典型的一側面部不自主抽搐癥狀。其中左側87例，右側51例;病程1.5～12年，平均6年。所有病例均術前常規薄層MRI檢查，并排除腫瘤等繼發致病因素。

1.2 手術方法 術前僅需患側耳后局部剃發，采用氣管插管全麻，健側向下側臥位，頭部下垂15度，并向健側旋10度，頸部稍前屈，使乳突與手術臺面大致平行并位于最高位置，便于保持手術顯微鏡光線與入路相一致。耳后發際內橫切口，長約5 cm，在上項線下0.5 cm乳突旁鉆孔擴大骨窗直徑約2 cm。骨窗盡可能靠近小腦底部，外側緣顯露乙狀竇后緣，上緣則不必顯露橫竇下緣，乳突氣房打開后即用骨蠟封閉嚴密。“+”狀切開硬膜后即在手術顯微鏡下進行操作。若腦組織張力高切忌過度牽拉小腦組織以免造成腦組織損傷出血、術后腦水腫、高顱壓，可采用過度換氣，降低二氧化碳濃度，以及靜脈快速滴注甘露醇，緩慢釋放腦脊液獲得緩解。同時也要注意體位是否影響靜脈回流，如頭位是否恰當，腋下墊及腹部固定是否合適等。顯微鏡下操作術中不必使用固定式腦牽開器，使用腦棉片保護小腦皮質，從后顱窩底面抬起小腦，銳性剪開小腦延髓外側池蛛網膜。由于從橋延溝發出的面神經腦干段REZ區位于舌咽、迷走神經的深面，故應首先顯露舌咽、迷走神經。并剪開神經根部的蛛網膜，用腦壓板牽開小腦絨球，同時調整患者頭部位置和手術顯微鏡，即可顯露面神經REZ區，判明責任血管后，將血管游離并推移離開REZ區，將適當大小的Teflon片放置于責任血管和神經根之間。操作中進行實時腦干聽覺誘發電位監測。手術腔內灌注生理鹽水，嚴密縫合硬膜。術前24小時、術后持續3～5天常規使用尼莫地平4 ml/h，預防血管痙攣。

2 結果

術中發現所有患者REZ區均有明顯的壓迫血管，責任血管中，小腦前下動脈62例(44.93%)、小腦后下動脈 33例(23.91%)、椎動脈 25例(18.12%)、多根血管壓迫18例(13.04%)。106例(76.81%)術后癥狀即刻消失，1周內停止20例(14.49%)，3月內停止10例(7.25%)。術后不同程度一過性眩暈26例，遲發性面癱3例，經治療后完全恢復。術后復發2例(1.45%)，耳鳴、聽力下降5例，治療改善;1例聽力完全喪失。

3 討論

HFS常發生于中老年人，女性多見，其發病機理尚不明確。以Jannetta認為“面肌痙攣是由于面神經根受責任血管壓迫，發生脫髓鞘病變，傳入與傳出神經纖維之間沖動發生短路所致”;Ishikawa認為“血管壓迫造成面神經運動核興奮性異常增高是面肌痙攣病因”。倪兵等[1]認為HFS發病機制可能是：責任血管壓迫造成面神經“觸發帶”放大面神經核內的自發性活動，引起HFS，故手術解除面神經根的血管壓迫后，面神經核的興奮性逐漸降低，部分病例癥狀會逐漸改善。目前，鎖孔顯微鏡下MVD由于創傷小、治愈率高、手術并發癥低，能較完全保留血管神經功能，已成為HFS的有效治療方法[2]。

Kato等[3]總結日本23家醫院采用MVD治療4 865例HFS，長期隨訪結果83.7%癥狀消失，12.2%癥狀減輕，4.1%手術無效，并發癥發生率3.9%，其中聽力障礙2.5%，其余為面癱、共濟失調、腦膜炎。強調術者的經驗和術中正確操作對手術結果有重要影響。Yuan等[4]亦報道MVD治療1 200 HFS取得較好的療效。本組采用鎖孔顯微鏡下MVD治療HFS 138例，術中全部患者均發現面神經根部有明確血管壓迫，行MVD后HFS有效緩解率99.55%(即刻消失76.81%)，與文獻報道一致。

3.1 術前檢查與手術技巧 結合文獻資料與本組治療體會，我們認為術前HFS的正確診斷和鑒別診斷，以及術前掌握熟練的顯微手術技巧和局部解剖知識，準確判斷責任血管，正確進行顯微血管減壓手術中的局部顯露，墊開物的選擇及置入，及手術并發癥的防治等均是保證手術成功的關鍵環節。HFS患者均表現為起自一側下眼瞼的陣發性不自主抽動。典型面肌痙攣癥狀是術前診斷的重要依據，薄層MRI檢查除能排除繼發致病因素外，多數能發現患者的責任血管，明確其走行和分布情況。術中患者體位和手術切口對REZ的顯露至關重要，責任血管多呈袢狀從面神經REZ區通過而造成壓迫，當REZ區有多根血管存在，責任血管常位于血管叢深面，主要責任血管以小腦前下動脈最多見。注意勿將位于面神經遠端，在橋腦側池內的游離血管，尤其是僅與面神經干接觸或并行的血管誤認為責任血管;也要注意因患者體位變化，面神經REZ區顯露不充分，腦脊液的釋放過快過多，蛛網膜的廣泛切開可能使責任血管發生移位，而辨認困難。責任血管的處理是將其游離并向顱底方向推移離開REZ區，再墊入Teflon棉;墊入Teflon棉大小要適當，過大將造成新的壓迫;過小易造成墊片移位、脫落或減壓不充分，二者均可導致術后復發。術中采用面肌電圖監測側擴散效應(lateral spread response，LSR)引起的異常肌反應(AMR)及改善情況，對于責任血管鑒別與減壓效果評估具有重要價值，可進一步提高手術治療效果和評估遠期治療效果[5]。術后出現耳鳴及面癱可能與術中聽神經滋養血管痙攣，分離責任血管致面神經纖維部分受損有關。聽力障礙是MVD手術的主要并發癥[6]，本組發生6例，占4.35%，其中永久性聽力喪失1例，其余病例經治療后聽力好轉。提倡顯微神經外科手術減壓，術中進行實時腦干聽覺誘發電位、面肌電圖監測，能有效減少降低術后周圍神經損傷與聽力障礙的發生率[7]。

3.2 延遲治愈 部分患者MVD術后癥狀并非立即消失，而是經過1周至3月甚至半年時間才逐漸消失，稱延遲治愈。文獻報告其發生率為13% ～50%[3，8]，本組為 30 例(21.74%)。其原因是責任血管長期壓迫面神經根部造成局部較重的脫髓鞘病變及面神經運動核過度興奮;MVD術后雖然血管壓迫解除，但面神經根脫髓鞘病變再生修復及面神經運動核興奮性趨于平穩需要一段時間來完成，所以導致延遲治愈。因此，MVD術后正規隨訪、藥物治療對于準確判斷療效也十分必要，對術后面部肌肉仍抽搐者，應隨訪至少6月。不提倡早期再手術治療，可以檢測面神經電圖了解AMR恢復或加重情況，協助決定是否再手術治療。

鎖孔下MVD術在顯微鏡下直視操作，創傷小，治愈率高，手術并發癥發生率低，已成為HFS的有效治療手段，熟練的顯微外科技術，術中面神經根部的顯露，責任血管的識別，Teflon片的合理放置等是影響手術效果的關鍵因素，采用術中腦干聽覺誘發電位、面肌電圖監測，可進一步提高神經功能保留率與遠期治療效果。推薦在有條件的神經外科逐步推廣MVD治療藥物難治性HFS;在已開展MVD單位，應加強術中電生理監測，提高手術的安全性與療效的預測性，促進功能神經外科健康發展。

[1]倪兵，朱宏偉，李勇杰.顯微血管減壓術后面肌痙攣癥狀的演變特點[J].中國微侵襲神經外科雜志，2011，16(2):72-73.

[2]袁越，王巖，張思迅，等.顯微血管減壓術治療面肌痙攣的臨床研究[J].立體定向和功能神經外科雜志，2004，17(4):204-206.

[3]Kato Y，Kanno T，Mehta V，etal.MVD for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm an analysis of results and complications from 23 institutes in Japan[C].5th Meeting of the Society for Microvascular Decompression Surgery，Japan 2002.

[4]Yuan Y，Wang Y，Zhang SX.Microvascular decompression in patientswith hemifacial spasm:report of 1200 cases[J].Chin Med J(Engl)，2005，118(10):833-836.

[5]Thirumala PD，Shah AC，Nikonow TN，etal.Microvascular decompression for hemifacial spasm:evaluating outcome prognosticators including the value of intraoperative lateral spread responsemonitoring and clinical characteristics in 293 patients[J].JClin Neurophysiol，2011，28(1):56-66.

[6]莊進學，陳登奎，劉冬生，等.乙狀竇后入路微血管減壓術治療面肌痙攣[J].立體定向和功能神經外科雜志，2005，18(1):19-20.

[7]張嵐，賈靖，周同亮，等.面肌痙攣顯微血管減壓術中腦干聽覺誘發電位監測的應用[J].中華神經外科雜志，2010，26(12):1078-1081.

[8] Li CS.Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm aftermicrovascular decompression[J].Acta Neurochir(Wien)，2005，147(6):617-620.