王自立名中醫運用運脾湯治療慢性萎縮性胃炎180例

張參軍 舒勁 田旭東 王煜 張竹君 魏淑蘭

（甘肅省中醫院 蘭州730050）

王自立主任醫師是全國名中醫，享受國務院政府特殊津貼，其工作室獲全國先進名醫工作室。現任甘肅省中醫院首席主任醫師，兼任中華中醫藥學會理事、中華中醫內科學會委員、甘肅中醫藥學會副會長、甘肅省醫師協會副會長、《甘肅中醫》主編。連任四屆全國名老中醫師帶徒指導老師并獲優秀指導老師，先后獲全國衛生系統模范工作者、首屆全國中醫藥傳承特別貢獻獎、甘肅省名中醫、優秀專家。業醫50余年來，精研歷代各家名醫論著，積累了豐富的臨床經驗，尤擅長于中醫脾胃病的治療。近年來王老運用運脾湯治療慢性萎縮性胃炎（CAG）取得了顯著的臨床療效，現整理報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者180例，均為門診病人，經胃鏡和病檢確診，均符合慢性萎縮性胃炎診斷標準。180例中，男117例，女63例；年齡最小28歲，最大82歲；病程最短5個月，最長達30余年；病理診斷：胃黏膜輕度萎縮86例，中度萎縮62例，重度萎縮32例；伴不典型增生51例，伴腸上皮化生37例。

1.2 治療方法 所有患者均以運脾湯治療為主。基本藥物組成：黨參 10～30 g，白術 30 g，茯苓 10 g，佛手15 g，枳殼30 g，石菖蒲15 g，炒麥芽15 g，仙鶴草30 g。加減用藥：若氣虛明顯者加黃芪；中虛有寒者加高良姜、香附；陰血虧虛者加當歸、白芍；氣滯明顯者加香附、砂仁；兼有痰濕者加半夏、陳皮；濕盛苔厚膩者去黨參，加蒼術、厚樸；郁熱者加浙貝、連翹、黃芩；便秘者在重用白術、枳殼、炒麥芽的基礎上，酌加郁李仁、肉蓯蓉、檳榔、大黃；肝郁犯胃而泛酸者加浙貝、黃連、吳茱萸；痰積者加瓜蔞、浙貝；久病入絡者酌加莪術、川芎、郁金等活血通絡之品。每日1劑，水煎分服，1個月為1個療程，共服藥1～3個療程，后期可用運脾顆粒（甘肅省中醫院自制藥）口服。服藥期間忌煙酒、生冷、辛辣刺激之品，忌暴飲暴食，每日三餐定時進食，每餐吃至八分飽，并保持愉快、舒暢的心情，堅持適當的運動鍛煉。

2 療效觀察

2.1 療效標準 根據衛生部《中藥新藥治療萎縮性胃炎臨床研究指導原則》（第三輯）擬定[1]。治愈：臨床癥狀消失，胃鏡復查慢性炎癥好轉達輕度，活檢組織病理證實胃鏡所見，腺體萎縮消失；好轉：臨床癥狀明顯好轉，胃鏡復查慢性炎癥好轉，活檢組織病理證實胃鏡所見，腺體萎縮減輕；無效：臨床癥狀無改善，胃鏡復查慢性炎癥無改變。

2.2 治療結果 治愈73例，占40.56%；好轉93例，占51.67%；無效14例，占7.78%：總有效率92.22%。經治180例患者服藥期間未見任何毒副作用，復查肝功、腎功均無異常。

3 典型病案

李某，女，61歲，2006年3月10日初診。主訴：胃脘部脹滿作痛反復發作10余年，加重1周。初診：患者10余年來每因飲食失節致胃脘部脹滿反復發作，甚則作痛，經對癥治療可緩解，常服三九胃泰，療效漸差。1周前因飲食不慎而復發，自服上藥效不顯，查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎（中度），病檢示：胃竇黏膜輕度腸上皮化生?，F空腹、餐后均感胃脘部脹滿作痛，食涼后尤甚，納呆不思食，偶呃，大便干、不暢，日一行，小便可。舌體胖，舌質淡暗，舌苔薄白膩，脈象沉略滑。診斷：中醫：胃痞（寒濕滯脾）；西醫：慢性萎縮性胃炎。辨證：患者飲食失節，損傷脾胃，久病及陽，寒濕內阻，氣機不暢，胃痞乃現。治當溫陽散寒，健脾化濕，方用良附丸合平陳湯加減。處方：良姜12 g，香附15 g，半夏10 g，陳皮10 g，蒼術 15 g，厚樸 12 g，石菖蒲 15 g，炒麥芽 15 g，莪術 15 g，木瓜 10 g，甘草 6 g，白芍 12 g，枳殼 30 g，肉蓯蓉15 g。水煎分服，每日1劑。

復診：服藥4劑，患者精神好轉，面色稍潤，自覺胃脘脹痛減輕，仍食少納呆，食后口中酸澀，大便轉軟，日一行。舌體胖，舌質淡，舌苔薄白，脈象沉細。藥后濕邪漸祛，故脹痛減輕，膩苔退，然脾虛失運之象仍著，故見脈轉沉細。證既已變，則法隨證立，以健脾助運為主，佐以理氣散寒，方用運脾湯合良附丸加減。處方：良姜15 g，香附15 g，黨參15 g，白術 20 g，茯苓 10 g，莪術 15 g，石菖蒲 15 g，麥芽15 g，浙貝 10 g，郁金 30 g，仙鶴草 30 g，枳殼 20 g。水煎分服，每日1劑。藥后胃脘脹痛大減，知饑思食，納增，效不更法，繼以上方出入調服兩月余，患者胃脘脹痛消失，納食正常。3個月后復查胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病檢示：胃竇部黏膜輕度淺表性炎癥。隨訪3年，病情未復發。

4 討論

慢性萎縮性胃炎是一種常見的慢性胃病，其發病緩慢，病勢纏綿，遷延難愈，治療棘手。其病理特點為胃黏膜固有腺體萎縮、變薄，黏膜肌層變厚，胃酸分泌減少，重者伴有腸上皮化生或不典型增生。臨床表現為胃脘部飽滿、脹悶感，甚則作痛，進食后明顯，食欲不振，食少納呆，常伴有噯氣、呃逆。病程日久者多見形體消瘦、疲乏無力、面色萎黃無華、頭暈、心煩、少寐多夢等。隨著胃鏡的普及，本病的診斷率日益提高。慢性萎縮性胃炎的發病隨年齡的增長而增加，且有明顯地區差異。我國發病率為4%～30%，男性為女性的3～4倍。國內文獻報道，萎縮性胃炎40歲以上者占74.2%，而30歲以下者僅占8.7%。世界衛生組織將本病列為胃癌前狀態，尤其是伴有腸上皮化生或不典型增生者，癌變可能性更大[2～3]。對于CAG的治療方案，西醫主要從疾病醫學理論出發，治療方法比較統一，但多年治療結果表明，西醫對各種胃腸疾病大多數只能一時有效，卻無法從根本上解決問題，因此治療效果并不理想。中醫學文獻中無萎縮性胃炎這一病名，全國中醫學會第三次脾胃學術會議上將其歸屬于“胃痞”范疇。中醫藥對該病的治療積累了豐富的經驗，近年來大量的臨床報道表明，中醫藥治療本病不但臨床療效肯定[4]，而且可以抑制、逆轉腺體的萎縮，甚至可使不典型增生及腸上皮化生逆轉[5]。

王老認為，脾胃為后天之本，氣血化生之源。脾主升清，胃主和降，脾胃健運，自能消化飲食水谷，輸布津液，排泄糟粕，從而完成其“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常生理功能。此外，脾氣還有升發清陽、統攝血液、溫煦中焦及主四肢等功能，故系全身氣機升降運動之樞紐，肝膽之氣亦隨脾胃而升降。脾氣升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。一旦脾胃功能受損，運化失健，氣機不和，升降失常，變生百病；若脾胃一敗，化源斷絕，諸藥莫救。脾胃功能主要通過脾氣來實現，而脾氣極易為各種因素所耗傷，正如《內經》所說“飲食自倍，腸胃乃傷”、“勞則氣耗”、“思則氣結”，表現出脾胃病以氣虛為本，運化失健為基本特點，亦即“實則陽明，虛則太陰”之理；然脾虛不運，則胃難和降，升降失常，清濁相干，由虛致實，產生痰飲、濕阻、食積、氣滯、血瘀等，形成虛實夾雜之證。正如元代李東垣所說：“內傷脾胃，百病由生”。臨床常見如運化失健，食滯胃脘，發為胃痞、納呆；脾虛不運，胃失和降，濁氣上逆，發為惡心、嘔吐、呃逆、噯氣、反胃；脾失升清，合污而下，發為泄瀉；脾運失職，精微不輸，遷延成疳；脾胃不和，升降失常，清濁相干，中焦壅滯，氣滯血瘀，痰飲內生，發為胃痛、腹痛、鼓脹、浮腫、飲證、霍亂等病。故脾胃病以本虛為主，常由虛致實，虛實夾雜；以升降失常為主要病機，以脾氣不運為主要矛盾。因此，論治脾胃病既離不開一個“補”字，又不能單純事補而不顧其實，強調“補脾不如健脾，健脾不如運脾”，臨證之時當“健脾宜運脾，運脾先調氣”，應該從動態的觀念出發，以健脾助運、調整升降為要。若純用滋補藥品則有滋膩礙脾、壅滯脹滿之嫌，久用易致脾胃之氣停滯不行，變生他證；若由虛致實，兼見痰飲內停、氣滯血瘀者，過用滋補則犯實實之戒。而通過健脾促運、調氣和胃之劑，可以使脾氣得以舒展、氣機得以調和，運化功能復健，從而避免了滋補所致之壅滯。也就是說，只有脾胃功能處于正常的運化狀態，才能消化水谷、運化水濕、生化氣血；反之，若脾胃功能低下，處于停滯狀態，則氣血化生無源。所以運脾的關鍵不在于直接補益脾胃，而在于通過調理氣機以促進運化，王老結合多年的臨床實踐經驗，創立運脾湯一方補運同舉，對消化系統疾病屬脾虛失運者具有良效。

方義分析：運脾湯中黨參、白術、仙鶴草益氣健脾以助運，其中黨參健脾益氣，“為強壯健胃藥，用于一切衰弱癥，能輔助胃腸之消化”（《現代實用中藥》）；白術“既能燥濕實脾，復能緩脾生津，健食消谷，為脾臟補氣第一要藥”（《本草求真》）；仙鶴草又名脫力草，功能補脾益氣，且補而不膩；茯苓健脾滲濕；佛手氣清香而不燥烈，性溫和而不峻，既能舒暢脾胃滯氣，又可疏理肝氣以防木郁克土，且無耗氣傷津之弊；枳殼善理氣寬中，行氣消脹，“健脾開胃，調五臟，下氣，止呃逆”（《日華子本草》），“消心下痞塞之痰，瀉腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食，削腹內連年之積”（《珍珠囊補遺藥性賦》），與佛手合用則突出運脾調氣之功，現代藥理研究表明枳殼水煎劑能促進實驗動物胃腸蠕動而有規律；炒麥芽健脾化濕和中，寬腸下氣通便，“消一切米面諸果食積”（《景岳全書》），兼能疏肝理氣；石菖蒲芳香醒脾，化濕和胃，而《本草從新》謂其“辛苦而溫，芳香而散，開心孔，利九竅，去濕除風，逐痰消積，開胃寬中”。諸藥合用，既補氣以助運，更調氣以健運，使痰濕無由以生，則脾胃無由阻滯；兼以肝脾共調，使臟腑調暢，則脾運復健，升降如常，諸癥自除。方中枳殼為調氣運脾的關鍵藥物，依脾運失健的程度而有小運（10～15 g）、中運（20～30 g）、大運（35～60 g）之別，最大可用至80 g；而白術亦為不可或缺之藥，依脾虛程度及便秘輕重決定藥量，輕度者常用15～30 g，中度用至30～60 g，重度者可用至60～120 g。兩藥一補一消，相須為用[6]。

王老同時經常強調，臨證之時應時時處處保護胃氣，主張用藥宜輕靈、攻補應適宜，當動靜結合，行止并用；用藥之時力求攻勿傷正，慎用苦寒攻下之劑以防傷脾敗胃，宜小劑投入，中病即止，如大黃僅用1～3 g；補勿斂邪，滋補藥中須酌配健脾助運之劑以防礙脾妨胃。

[1]中華人民共和國衛生部.中藥新藥治療萎縮性胃炎臨床研究指導原則[S].1995.52

[2]張參軍,舒勁,田旭東,等.王自立主任運用運脾湯治療慢性萎縮性胃炎的體會[R].中華中醫藥學會脾胃病分會第二十次全國脾胃病學術交流會,蘭州:甘肅省中醫院,2008.95-97

[3]趙吉梅,尹燕,王連忠,等.186例慢性萎縮性胃炎10年隨訪分析[J].中國民康醫學,2009,21(1):11-12

[4]易獻春,劉平.消萎飲治療慢性萎縮性胃炎66例[J].世界中醫藥,2009,3(4):73

[5]陳貴銀,郭喜軍,安福麗,等.慢性萎縮性胃炎的中醫病機和治療[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(25):3 913

[6]張參軍,王煜,姚雙吉.運脾湯治療胃痞120例報告[J].甘肅中醫,2004,17(12):13