脛骨遠端骨折手術25例

王斌

（江西省樟樹市中醫院 樟樹331200）

Pilon骨折是指脛骨遠端波及關節面的骨折，約占下肢骨折的1%。近年來隨著交通業和建筑業的發展，交通事故及墜落傷不斷增多，高能量損傷的Pilon骨折發生率也隨之增加。我科自1999年8月～2006年2月采用不同手術方法治療Ⅲ型Pilon骨折25例，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男18例，女7例；年齡22～65歲，平均37.8歲。致傷原因：多處墜落傷17例，交通事故傷8例。均為脛骨遠端粉碎性壓縮性骨折，合并腓骨骨折21例。

1.2 手術時機和方法 開放骨折9例中7例行急診手術，其中清創脛骨遠端解剖鋼板內固定4例，清創外支架結合有限內固定3例；另2例開放骨折先予清創縫合，軟組織情況穩定后行鋼板內固定手術。閉合性骨折16例均先予患肢抬高、跟骨牽引、脫水劑應用，傷后2～15 d手術。其中切開復位解剖鋼板內固定9例，螺釘加克氏針固定5例，外支架結合有限內固定2例。術中先行腓骨骨折固定，腓骨骨折復位對于肢體長度的恢復至關重要。常規選用后外側切口，腓骨固定一般選用1/3管型鋼板或薄型重建鋼板。脛骨選用前方切口，不剝離皮下組織以免皮膚壞死，兩切口間距離不少于7 cm。

1.3 術后處理 術后石膏托或踝關節支具進行制動和保護（外支架固定者除外），外固定時間3～6周。然后開始踝關節不負重功能鍛煉，術后定期（術后6周、12周、半年、1年）復查踝關節正側位片，以X線片上骨折斷端間有骨痂形成為愈合標準。10～12周后開始逐步行負重功能鍛煉。

2 結果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～80個月，平均37個月。25例全部獲得骨性愈合，平均愈合時間4.5個月。術后踝關節癥狀與功能評價標準：優：＞92分，踝關節無腫痛，正常步態，活動自如；良：87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用止痛劑；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。本組結果為優9例，良11例，可3例，差2例，優良率80%。術后8例出現切口或創面愈合困難，其中6例為開放骨折病例，另2例為閉合骨折傷口感染。8例均經換藥、清創、植皮、皮瓣轉移后愈合。應用外支架病例無針孔骨折，1例出現釘道感染換藥未愈，術后3個月拔除感染固定釘。5例患者術后X線片示踝關節退行性變。

3 討論

3.1 受傷機制 Pilon骨折是脛骨下端的高能量損傷，其作用力是距骨到達脛距關節頂部軸向擠壓力和旋轉引起的剪切力共同組合而成，產生不同的骨折分離、脛距關節面的移位和干骺端粉碎骨折。

3.2 手術時機 Pilon骨折的治療選擇很大程度上取決于軟組織損傷的情況，特別是高能量損傷的Ⅲ型骨折，軟組織損傷嚴重，傷后多發生張力性水皰，原則上應保持水皰的完整性，大的水皰可以抽吸，血性水皰為傷及真皮全層，手術切口應該盡量避開。目前多認為閉合骨折應在傷后7～12 d軟組織消腫后手術，開放性骨折可以急診手術。我們認為閉合性骨折如當時軟組織腫脹較輕，水皰未出現，可以急診手術。如當時手術條件不具備，傷后2～3 d腫脹將更加明顯，張力性水皰出現，這時手術感染機會明顯增多，不宜手術。

3.3 骨折固定方式 鋼板固定是由早期AO組織倡導的內固定方法，包括以下四個步驟：腓骨內固定、關節面復位、干骺端植骨、脛骨鋼板固定。

3.4 并發癥的防治 Pilon骨折并發癥發生率很高，尤其對于高能量損傷的Ⅲ型骨折。術中并發癥主要是螺釘穿透軟骨關節面，術中應用C型臂X線機透視監測可以避免此類錯誤發生。術后早期并發癥有傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染等。術前對損傷作出正確評估、正確選擇手術時機、術中良好復位、根據具體情況選擇合適的固定方式是治療成功的關鍵。