133例血壓控制正常的高血壓患者血壓晝夜節律特點及調整用藥后的變化

張建明 王雪松

（江蘇省連云港市贛榆縣人民醫院 贛榆222100）

高血壓能導致心、腦、腎等靶器官損害，異常的血壓晝夜節律同樣與這些靶器官損害存在相關性[1]，且由于其更隱蔽、易被忽視，往往具有更潛在的致損性。Castilla-Guerra L等[2]對101例中風存活者進行動態血壓監測（ABPM）發現，無論是否伴發高血壓，中風存活者的血壓晝夜節律都呈現慢性紊亂狀態；他們認為對于這類患者，傳統血壓檢測有缺陷，ABPM應該作為常規監測手段。目前ABPM已經是一項成熟的經濟型臨床監測技術，可以測定血壓及血壓晝夜節律等情況，提供較單純血壓值更多、更詳細的參考項，從而有助更全面發現潛在血壓異常，支撐臨床藥物治療或其它防治策略?；诖?，筆者選擇了血壓已經控制正常、但高度懷疑仍伴有血壓晝夜節律異常引起潛在靶器官損害的133例原發性高血壓患者進行動態血壓監測，對監測到的血壓晝夜節律異常的患者進行用藥調整，調整至血壓正常、穩定后一周，再行監測?，F將過程和結果記錄如下：

1 臨床資料

1.1 患者資料 患者均為我科門診或住院患者，共133例，其中男73例，女60例，年齡45～73歲，平均年齡58歲。排除伴發其它慢性疾病及繼發性高血壓患者，所有入選患者均確診為高血壓病，診斷標準參照1999年WHO/ISH高血壓的診斷標準，即在非同日至少測血壓≥3次，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。所有患者病程均不少于6個月，目前正使用2種或2種以上降壓藥物治療，并采用水銀血壓計每日測量上肢血壓3次（7點、15點、20點），收縮壓和舒張壓均已控制在正常范圍內（收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg）?；颊呷曰蚨嗷蛏僭V有頭痛、易怒、失眠、健忘、易疲勞、盜汗等癥狀，對日常生活、心情有影響；因伴發其它慢性疾病的患者已被排除，故懷疑其可能與血壓節律異常有關。

1.2 動態血壓監測方法 采用德國產型號MOBIL-O-GRAPH無創便攜式血壓儀，袖帶縛于患者左上臂。白晝（6：00～22：00）每隔 30 min 自動測壓一次，夜間（22：00～6：00）每隔 30 min測壓一次。24 h內有效監測次數均大于獲得次數的80%。監測期間避免受刺激、劇烈運動，測量時左上臂處于放松狀態。按設定的時間作息。

1.3 觀察指標 據所測動態血壓的原始數據，計算血壓波動的晝夜節律。采用夜間血壓下降率表示，因為收縮壓與靶器官的損害關系密切，故采用收縮壓計算。夜間血壓下降率=[（日間收縮壓平均值－夜間收縮壓平均值）/日間收縮壓平均值]×100%。夜間血壓下降率在10%～20%為杓型血壓，＜10%為非杓型，＞20%為超杓型，夜間血壓下降率為負值即夜間血壓不降反升高的為反杓型。

2 監測結果及調整用藥

2.1 第一次監測結果 杓型血壓為正常血壓晝夜節律，非杓型、超杓型和反杓型為異常血壓晝夜節律。動態血壓監測結果為：133例患者，正常血壓晝夜節律者28例（21%），異常血壓晝夜節律者105例（79%），其中非杓型73例（55%），反杓型29例（22%），超杓型3例（2%）。且追問血壓晝夜節律正常的28例患者的服藥情況是：23例服用長效血管緊張素轉換酶抑制劑（LAACEI）或長效血管緊張素受體拮抗劑（LAARB），5例服用長效鈣離子拮抗劑（LACCB）；11例同時配服氫氯噻嗪。7例是晚間給藥，21例是日間給藥。

2.2 用藥調整 （1）血壓晝夜節律正常的28例患者續用原降壓藥物，其用藥情況作為血壓晝夜節律異常用藥調整的參考依據之一；暫不考慮其不適主訴與血壓異常有關，另行安排分析、診治。（2）非杓型 73例患者均改為 19：00服用 LACCB加LAACEI一次，每個人的劑量調至白天收縮壓穩定＜140 mmHg、舒張壓穩定 ＜90 mmHg為標準。（3）反杓型 29例患者均改為 19：00服用 LACCB加LAACEI一次，每個人的劑量以白天收縮壓穩定＜140 mmHg、舒張壓穩定＜90 mmHg為標準；另外，白天加服阿司匹林100 mg一次。（4）超杓型3例患者，考慮原來用藥可能過量了，因為一定的血壓是維持組織灌注的保證，均改白天服用普通CCB兩次，以白天收縮壓穩定＜140 mmHg、舒張壓穩定＜90 mmHg為標準。

2.3 第二次監測結果 105例再次受測者中，血壓晝夜節律正常93例，占88%；血壓晝夜節律異常12例，占11%，其中非杓型9例（第一次監測也是非杓型），反杓型3例（第一次監測也是反杓型）。同時異常節律改善患者的不適主訴也有不同程度的緩解。用藥后的改變與Takeda A等[3]研究結果極為一致。

3 討論

正常的血壓晝夜節律對適應機體活動、保護心血管活動和功能是有益的。控制高血壓患者血壓水平于理想范圍，已經被廣泛接受和重視，但國內外許多臨床試驗均證實，血壓的良好控制，不僅需要將血壓降至正常水平，而且應該恢復和保持正常的晝夜節律，對預防靶器官損害、改善預后十分重要。第一次監測結果顯示，79%治療中的高血壓患者，雖血壓水平控制達標，但仍存在著血壓晝夜節律的異常。第二次監測結果表明，選擇適當的藥物種類或類型、劑量、給藥時間可以非常有效地降低血壓晝夜節律異常。降壓藥的長效制劑可確保一次給藥維持24 h的治療效果，較短效制劑更有利于維持正常的晝夜節律。選擇晚間給藥能更有效地降低非杓型血壓的夜間血壓升高現象[3]。高血壓患者多為中老年，且常伴有其它慢性病，盡管本次監測患者是經過篩選的單純高血壓患者，其結果依然有臨床借鑒意義。

總之，對高血壓患者，應重視ABPM，ABPM不僅可提供24 h血壓的總體水平，更能反應血壓晝夜節律變化的規律及全天降壓效果。根據ABPM結果，選擇適當的藥物種類或類型、劑量、給藥時間不僅使血壓水平控制達標，還可以改善血壓晝夜節律，從而達到更好保護靶器官及降低心腦血管事件發生率的目的。

[1]黃琪,劉筱,翟茜.高血壓病患者血壓晝夜節律改變與靶器官損害關系的分析[J].華中醫學雜志,2008,32(6):381-382

[2]Castilla-Guerra L,Fernández-Moreno Mdel C,Espino-Montoro A,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in stroke survivors:do we really control our patients[J]?Eur J Intern Med,2009,20(8):760-763

[3]Takeda A,Toda T,Fujii T,et al.Bedtime administration of long-acting antihypertensive drugs restores normal nocturnal blood pressure fall in nondippers with essential hypertension [J].Clin Exp Nephrol,2009,13(5):467-472