指切按壓配一指禪推法治療椎動脈型頸椎病105例療效觀察

周毛生

（江西中醫學院附屬醫院 南昌 330006）

指切按壓配一指禪推法治療椎動脈型頸椎病105例療效觀察

周毛生

（江西中醫學院附屬醫院 南昌 330006）

指切按壓；一指禪；椎動脈型頸椎病

椎動脈型頸椎病是臨床常見病、多發病，也是引起頭痛、眩暈的主要原因之一，一般主張保守治療，方法有：頸托制動、理療、牽引、中西藥物治療、推拿、針灸、封閉等。在這些保守治療的方法中，推拿因其方法簡便、舒適有效、副作用少等特點，深受椎動脈型頸椎病患者的歡迎。自2005年1月～2011年3月，筆者采用指切按壓配合一指禪推法治療椎動脈型頸椎病105例，取得良好的臨床療效。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組105例患者均來自江西中醫學院附屬醫院特色治療中心，參照中華人民共和國國家食品藥品管理監督局2002年頒發的《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導原則》[1]中椎動脈型頸椎病的診斷標準，男48例，女57例；年齡最小26歲，最大69歲，平均51歲；病程3 d～5年。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 在臨床實驗過程中，對所有病人均要求：（1）調整合適的枕頭睡覺；（2）制動：治療期間盡量減少頸椎的活動范圍，嚴重者需帶頸托；（3）注意保暖，避免受涼。

1.2.2 操作順序 治療原則：辨證理筋，調整平衡。患者端坐在凳子上，醫者立其身后操作。（1）放松：一手扶患者額頭，另一手運用拇指和多指揉、捏、拿等手法放松頸部肌群，上下移動10～20次，至肩部改為雙手同時提拿1～2 min。（2）理筋：用大拇指推、點、揉、按頸部肌肉，以骶脊肌為主，上下移動10～20次，左右兩側相同；雙手多指同時揉、捏頸部肌群，以胸鎖乳突肌及斜方肌上方為主；運用拇指和多指推、點、揉、按肩部肌群，分前、中、后三組；共施術2～3 min；可兩邊同時操作，亦可左右交替操作。如理筋時指下發覺某一部位肌肉特別緊張、疼痛明顯，則須在此周圍重點順經搓揉。若大片筋肉有僵硬時，則用拇指掌面作按摩理順，如遇病程特別長或肌肉特別僵硬者，可用彈筋法，即以拇指及四指提起緊張之頸部肌肉，然后放松，如此反復數次。（3）探查：側屈頸椎，醫者一手按住患者頭部并盡量側屈，另一手用大拇指沿胸鎖乳突肌自上而下推，當推到頸根時再點揉3～5次，重點探查前斜角肌有否痙攣或僵硬，如有須重點施術，左右兩側相同。（4）指切按壓：用拇指甲切按頭后環枕肌（頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等的上端附著緣），力量以患者能耐受為度，施術數分鐘。（5）一指禪推：用一指禪推法推脊后正中，重點推頸1橫突后結節及頸2棘突側面，發際旁枕大小神經、項韌帶及棘上韌帶，施分筋理筋手法，環椎橫突最寬，其上附之肌肉起止端，可施分筋理筋手法；患椎兩側的關節突關節處，多因軟組織損傷變性、增生而伴一側高隆，其上附之肌纖維多鈍厚，壓痛陽性，可施分筋理筋手法。共施術數分鐘。（6）牽引：一手固定頭后部，另一手固定患者下頜，雙手同時緩慢向上牽拉、拔伸頸項。（7）活動：點按雙側后溪穴，囑患者作緩慢的前屈、后伸、側屈及旋轉活動數次。（8）矯正：如有寰樞關節失穩，則須進行矯正。方法：囑患者放松，頭頸呈不伸不曲的中立位，沿軀干縱軸向遠端旋動著牽拉，在患者第三頸椎以下盡量不參與活動的情況下，逐漸加大旋轉角度，先左旋至極度，稍加力頓挫一下；接著右旋至極度，也稍加力頓挫一下，若覺手下有移動感，且自覺癥狀減輕，頭頸旋轉自如，即表示復位成功。復位后需用頸托固定制動，1周復位1～2次。（9）放松：在頸項及肩部行推、拿、抓等放松手法數分鐘，最后在肩背部用虛拳及多指敲打放松結束。如為軟組織直接壓迫所致頭暈者（低頭即暈者），重點刺激頭后大直肌，如為軟組織間接壓迫所致頭暈者（仰頭即暈者），重點刺激頭后小直肌、頭半棘肌、頭夾肌以及頭最長肌等肌群。1 d 1次，每次20～30 min，10 d為1個療程，連用2個療程。療程間休息2 d。

2 療效觀察

2.1 療效評價 根據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》進行評定。痊愈：癥狀和體征完全消除，日常工作和生活不受影響；顯效：癥狀和體征大部分消失，日常工作和生活能堅持；好轉：癥狀和體征小部分消失，日常工作和生活稍受影響；無效：癥狀和體征在治療前后無明顯改善。

2.2 治療結果 2個療程后105例患者中痊愈43例，顯效51例，好轉11例，無效0例，愈顯率為89.52%，總有效率為100%。

3 討論

3.1 發病原因 隨著電腦的普及和生活方式的轉變，頸椎病特別是椎動脈型頸椎病，近年來有發病率升高和發病年齡提早的趨勢，其發病率僅次于神經根型，占頸椎病發病率20%～30%，對人們的生活質量構成較大威脅。但至今對椎動脈型頸椎病發病機理認識不一致，通常認為是動力性因素及各種機械性致使椎動脈遭受刺激或壓迫而造成的以椎-基底動脈供血不全為主要癥狀的癥候群。我們認為：從解剖學來看，椎動脈循行的路徑上任何一段受壓、供血不足，均可引起患者眩暈、頭痛等臨床癥狀，主要的原因有以下四種：

3.1.1 循行路段相關肌群的損傷和痙攣 椎動脈起于鎖骨下動脈，垂直向上，穿過頸椎6～1橫突孔，椎動脈從鎖骨下動脈起始處偏外時，可因為前斜角肌的損傷和痙攣而造成椎動脈的壓迫，上行路段還有斜方肌（位于頸部和背上部皮下，起于枕外隆凸、項韌帶、第7頸椎及全部胸椎棘突，止于鎖骨外側、肩峰、肩胛骨下緣內側）、骶脊肌（由棘肌、最長肌和髂肋肌組成，起于骶骨背面，最長肌止于頸胸椎的橫突和顳骨乳突，髂肋肌止于肋骨的肋角）、肩胛提肌（位于斜方肌深面，起于第1～4頸椎橫突）等，如有損傷和痙攣均可造成椎動脈的壓迫，由于椎動脈外膜有交感神經中縮血管神經的支配，椎動脈受到軟組織無菌性炎癥等刺激，引起縮血管神經興奮。椎動脈管腔縮小而痙攣、缺血，表現椎動脈血流速度增加，從而出現癥狀。

3.1.2 椎動脈的退變 隨著年齡的增長，頸椎開始發生退行性改變，椎間盤逐漸失去彈性和韌性，椎間隙變窄，導致頸椎的總高度減低，椎動脈相對地變長，迂曲度也進一步加大，以致椎動脈易受到骨贅增生物、軟組織直接或間接壓迫，椎動脈血流量減少[2]。另外，由于軟組織和增生的骨質對椎動脈的無菌性炎癥刺激，交感神經中縮血管神經位于椎動脈外膜的部分受到壓迫，引起縮血管神經興奮，其末梢釋放出去甲腎上腺素，與血管壁平滑肌之細胞膜上的受體結合，引起血管收縮[3]。導致椎動脈管腔縮小而痙攣、缺血，椎動脈血流速度峰值增加；當頸椎間盤退變變薄時，鉤椎小關節和關節突關節應力增大，可以出現應急創傷性反應、關節微小移位，繼而出現骨贅、增生等。當鉤椎小關節之前外側有增生，即可對椎動脈或椎動脈壁上的交感神經叢構成刺激或壓迫，引起椎-基底動脈供血不足，視、聽神經受損，出現頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾或視物模糊不清等癥狀[4]。

3.1.3 環枕筋膜痙攣收縮 倪文才[5]通過大量尸檢發現，樞椎橫突孔至枕骨大孔段的椎動脈有6～7個彎曲，而且血管細，尤其是橋支和迷路支僅為0.1～0.2 mm；另外椎動脈周圍有豐富的交感神經纖維，易受到周圍軟組織的影響而引起椎動脈痙攣。臨床上，頸項部軟組織病變如肌腱、韌帶、關節囊的攣縮及小關節錯位均可使椎體生物力學平衡受到破壞。頸椎平衡的穩定性包括內源性穩定和外源性穩定[6]。內源性穩定包括椎體、椎間盤、附件和與之相連的韌帶等，外源性穩定主要指頸項及背部肌群的運動和調節，在外源性穩定結構中，頸背部周圍軟組織起著十分重要的作用，維系著頸椎的動力平衡。由于長期低頭等不正確的生活方式，導致頸部肌肉炎癥反應，椎枕肌痙攣引起枕下三角變窄，從而壓迫從中通過的軟組織、椎動脈和靜脈等（這些肌肉主要為：頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等），刺激或擠壓椎動脈和枕部動脈神經，引起椎-基底動脈供血不足而產生一系列癥狀。

3.1.4 寰樞關節失穩 中醫學“骨錯縫，筋出槽”理論：頸椎間盤的自發退變，頸椎失穩而引起小關節不同程度的滑移“錯縫”，造成小關節囊壁及周圍的“筋出槽”或損傷，刺激了組織中的交感神經末梢，引起興奮以至椎動脈壁的平滑肌痙攣，當頸部轉動時，可因刺激增強，使血管痙攣突發加劇，腦血流量進一步減少，從而引起癥狀。部分患者因為勞損時間較長或外傷引起寰椎向樞椎的側前方移動，引起穿行于這兩個椎體之間的動脈受到牽拉變窄，寰樞椎之間旋轉可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視力障礙等癥狀。

3.2 指切按壓配合一指禪推法治療椎動脈型頸椎病的主要機理初探

3.2.1 緩解或消除循行路段相關肌群的損傷和痙攣對椎動脈的壓迫 手法中“側屈頸椎，醫者一手按住患者頭部并盡量側屈，另一手用大拇指沿胸鎖乳突肌自上而下推，當推到頸根時再點揉3～5次，重點探查前斜角肌有否痙攣或僵硬，如有須重點施術，左右兩側相同”主要針對前斜角肌的損傷和痙攣而設，如患者為前斜角肌痙攣或僵硬所致，該手法將有效。放松及理筋手法則是針對椎動脈循行路段其它肌群的損傷和痙攣而設，可使整體肌群得以放松，從而緩解或消除循行路段相關肌群的損傷和痙攣對椎動脈的壓迫。

3.2.2 對頸椎生理曲度的調整 正常頸椎曲度是由頸椎椎體前緣、后緣、上下關節突連成三條線構成平滑的弧線，頸部軟組織是維持頸部生理曲度的重要保證，它們的硬結和攣縮，使頸椎曲度變直來代償，必然導致頸椎不穩和頸椎生理曲度的異常，造成頸椎動力性平衡失調，引起鉤椎關節的微小移位，壓迫或刺激椎動脈或其周圍交感神經叢而使其產生痙攣、扭曲，從而產生一系列癥狀。手法拔伸牽引頸椎由后伸位到前屈位，能延長頸椎使椎間隙拉寬，通過對頸部周圍特別是頸后肌群和韌帶的牽拉，調節肌肉和韌帶的柔順性以調整頸椎外動力平衡結構的失常，指切按壓配合一指禪推法通過運用揉、捏、拿等手法放松頸、肩、背部肌肉，使其痙攣充分緩解后采取向上牽拉、拔伸頸項及緩慢的前屈、后伸、側屈及旋轉頸部，目的就是緩解頸部肌肉痙攣，讓小關節歸位，形成正常的頸椎生理曲度。

3.2.3 緩解環枕筋膜痙攣收縮 這是該手法的重點。田紀鈞認為[7]：對局部粘連的筋膜、肌肉、韌帶等進行切割、松解，加上適當的手法輔助治療，可剝離粘連、松解肌肉，使局部血液循環重新恢復，降低局部致病物質（如緩激肽、5-HT等）的含量。指切按壓配合一指禪推法用拇指甲切按頭后環枕肌（頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等的上端附著緣），用一指禪推法重點推頸1橫突后結節及頸2棘突側面，目的就是松解該肌群的攣縮，緩解或消除臨床癥狀。根據其損傷的部位不同，采用不同的對癥治療，如為軟組織損傷變性直接壓迫椎動脈所引起的頭暈、頭痛等癥狀，頭后仰時眩暈和頭痛減弱，頭前屈時眩暈和頭痛加重，甚至猝倒，治療時重點刺激起止于第一頸椎橫突后結節與枕部之間在椎動脈溝處通過的頭后大直肌；如為軟組織損傷變性間接壓迫椎動脈所引起的頭暈、頭痛等癥狀，頭前屈時，眩暈和頭痛減弱，頭后仰時，眩暈和頭痛加重，甚至猝倒，治療時重點刺激頭后小直肌、頭半棘肌、頭夾肌以及頭最長肌等肌群。

3.2.4 糾正寰樞關節失穩 通過X光張口位攝片可確診，并可判斷其方向和程度，以此為依據進行手法矯正。矯正寰椎向樞椎的側前方移動，避免引起穿行于這兩個椎體之間的動脈受到牽拉變窄，從而消除頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視力障礙等癥狀。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002.346

[2]Mill JAA,Schmatz C.Lumbar didegeneration:Correlationwith age sex and spine level in too autopsy specime[J].Spine,1988,13:173

[3]張光明.生理學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1990.86

[4]應航天.仰臥拔伸手法治療頸椎病的生物力學因素[J].中國骨傷, 1997,10(4):43

[5]倪文才.椎動脈型頸椎病的手法治療和發病機理的研究[J].中華骨科雜志,1998,5(3):144-147

[6]Malcolm H.Biomechanical definitions of spinal instability[J].Spine, 1985,10(3):255

[7]田紀鈞.刃針微創治療術[M].北京:中國中醫藥出版社,2005.85

R 681.55

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.04.014

2011-04-27）