膽道手術并發癥個體化治療的分析

管友財 曾輝敏 章甘竹仔

（江西省廣昌縣中醫院 廣昌344900）

隨著肝膽疾病外科治療的廣泛開展，以及麻醉、監護技術的發展，膽道疾病的手術治療有了飛速的提高。但由于個體解剖差異，術式種類多，手術并發癥時有發生，臨床還應高度重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院1999年1月～2009年12月膽道手術1 252例，發生并發癥38例，發生率3.04%，其中膽道出血7例，上消化道出血4例，膽瘺18例，殘余結石6例，膽囊管遺留過長3例。

1.2 治療方法 膽道出血：1例損傷門靜脈左支再次手術止血，1例膽道小動脈出血而行肝固有動脈結扎止血，另5例均行抗感染、應用止血藥、生長抑素靜脈微量泵入、少量輸血等積極保守治療而控制出血；4例消化道出血行制酸、止血藥等治療消失；膽瘺18例中9例再次膽道手術，4例行左右肝管切開空腸Roux-en-Y吻合術，2例行總膽管前壁損傷處置T管并修補，1例直接行肝修補術，還有3例系拔T管后膽瘺：其中2例再次手術行膽總管T管引流，另1例與其余8例非肝或膽道損傷所致膽瘺病例均在保持通暢引流下，積極抗感染、營養支持等治療而愈；膽道殘余結石：2例再次手術取石，2例經T管膽道鏡取石，2例經治療性ERCP取石；膽囊管遺留過長3例均行手術切除。

1.3 結果 本組病例中7例膽道出血再手術治療2例、保守治療5例止血；4例消化道出血均行藥物治療止血；18例膽瘺再手術治療9例、保守治療9例；6例膽道殘余石再手術2例、膽道鏡取石2例、ERCP取石2例；3例膽囊管遺留過長均再手術。全組病例經過針對病情的個體化治療，均治愈。

2 討論

2.1 膽道出血 近年來，隨著復雜肝臟及膽道手術的大量開展，介入技術、腔鏡手術等技術的廣泛應用，醫源性損傷引起的膽道出血所占比例日益增加[1]。依據本組病例，分析其原因有：（1）肝門處慢性炎癥浸潤，組織粘連致解剖不清，在解剖高位膽管時，尤其是剪開左肝管橫部時易損傷門靜脈左側分支或并行的肝中動脈，本組中有1例即是如此；（2）嚴重的肝道感染，膽管黏膜糜爛并侵其膽管壁小動脈或小靜脈致出血；（3）膽道多發性結石，術中對肝膽管反復取石，損傷膽管黏膜。由此不難看出，醫源性膽道出血重在預防。術后膽道出血早期診斷主要依據：有膽道手術史，突發消化道出血，T管內大量出血或膽道出血三聯癥；膽道出血臨床上常表現為膽道周期性反復出血的特點[2]。還可經超聲多普勒、CT、RI或T管膽道造影等輔助檢查對膽道出血行定性及定位診斷。有條件還可以做選擇性肝動脈插管造影并可同時行介入栓塞治療。如動脈造影正常，應做經皮脾穿刺門靜脈造影，該法有助診斷小靜脈出血[3]。膽道出血的治療體會：（1）如果反復出血量大，失血性休克不易糾正，非手術治療不易治愈者應及時手術，手術可行肝固有動脈結扎術，如術中明確顯露了出血部位可直視下縫扎止血，必要時可行肝葉或肝部分切除術；（2）如出血癥狀易控制，出血部位未明確，出血早期可行積極的保守治療。

2.2 上消化道出血 常見于膽管空腸Roux-en-Y吻合術后并發消化性潰瘍。Pappalard報道7例Roux-en-Y吻合術后繼發胃酸增高導致消化性潰瘍[4]。也有人認為膽汁轉入空腸，影響十二指腸內膽汁對胃酸的中和作用，以及上行空腸曠置過長，使抑胃肽分泌減少，胃酸分泌增高所致；再者手術創傷的打擊，可能并發應激性潰瘍出血。因此，防治膽道手術后消化道出血首先應嚴格掌握手術適應證，選擇合理的膽腸內引流術，盡量做到符合正常生理。我們在膽腸吻合術后常規使用制酸劑預防消化道出血，對于已發生的消化道出血，我們認為經過積極地藥物治療，出血一般都能控制。

2.3 膽瘺 主要原因：（1）膽腸吻合口膽瘺：吻合口縫合不嚴密，對合不良；總膽管下段游離范圍廣，破壞膽管壁血運，導致吻合口部分壞死；吻合口膽汁引流不暢，膽道內壓升高造成膽瘺。（2）膽道損傷：本組中6例損傷膽管，分析原因：肝門部炎癥侵潤，廣泛粘連影響局部解剖；膽道術中出血，盲目鉗夾組織，電凝致膽管損傷。（3）膽道手術中損傷肝臟，肝臟裂口膽汁滲漏。（4）膽總管T管引流術后拔T管出現膽瘺。手術后膽瘺的診斷一般不困難，我們認為重要的是首先必須確認引流是否充分和通暢，其次確定膽瘺導致腹膜炎的程度，如出現急性彌漫性腹膜炎應盡早手術。本組6例膽管損傷因并發彌漫性腹膜炎均早期手術，其中4例行左右肝管切開空腸Roux-en-Y吻合術，2例總膽管前壁損傷口置T管引流并修補膽管均獲治愈；1例肝葉損傷口約1.5 cm，直接行肝修補術；本組3例拔T管后膽瘺，1例從原竇道置入導尿引流。并加強抗感染而治愈，另2例再次膽道引流。因此，對一些高齡、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等病人在積極控制原發病及營養支持等基礎上，應適當延遲拔管時間[5]。其余8例非肝或膽道損傷所致膽瘺且未出現彌漫性腹膜炎患者，均在保持通暢引流、預防感染、營養支持等積極治療下治愈。

2.4 膽道殘余結石 膽道手術水平不斷提高，但殘余結石發生仍多見，分析本組病例我們認為：肝膽管結石分布于左右肝管的各級分支合并膽管炎，感染重，結石很難取盡；膽腸吻合口上方狹窄，結石未能取盡；術中未適時行膽道造影或膽道鏡檢查。本組病例中除2例因反復膽道感染，再次行手術肝內外膽管聯合切開膽腸大口徑Roux-en-Y吻合，其余2例以膽道鏡經T管取石成功，2例經治療性ERCP取石成功。所以，隨著內鏡技術的發展，大部分膽道尤其是膽道下的殘余結石，可通過膽道鏡或經十二指腸鏡乳頭切開和取石術（EST）治療成功，術后加強抗感染，并配合中醫消炎利膽治療，可取得較滿意的治療效果。

2.5 膽囊管遺留過長 這主要是和術者的操作及臨床經驗有關，本組3例來自基層醫院，1例膽囊切除時遺留膽囊壺腹，2例膽囊管遺留太長其內尚有結石，均反復發作膽道感染，均行再次手術切除后痊愈。

[1]竇科峰,竇青春.急診損傷性膽道出血的有關問題[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):323

[2]徐恩多.膽道結構與膽道出血[J].中國實用外科雜志,1989,9(5):253

[3]陳孝平.膽道出血的急診及治療策略[J].膽道外科雜志,2007,5(2):69

[4]Pappalard G.long-term results of Roux-en-Y hepatin-jejunostomy and hepatis jejunoduoden-ostomy[J].Aun Surg,2002,19:49

[5]張寶華.術后膽瘺的綜合處理[J].中國實用外科雜志,2002,22(2):1