撬撥復位經皮LCP鋼板結合骨折近端橋接植骨治療開放性Pilon骨折的療效觀察

周銓昆 涂建龍 胡中立 許振波 李斌華 張建 鄧平征

（江西省南昌市洪都中醫院 南昌 330008）

脛骨Pilon骨折目前尚沒有明確的定義，一般是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，脛骨遠端關節面嚴重粉碎，骨缺損及遠端松質骨壓縮，常合并有腓骨下段骨折（75%～85%）和嚴重軟組織挫傷，在治療上較為困難。我院自2006年6月～2009年10月以撬撥復位經皮鎖定加壓鋼板結合骨折近端橋接植骨治療開放性Pilon骨折42例，取得了良好的效果。現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，男24例，女18例；年齡20～51歲，平均32歲；其中墜落傷13例，交通事故27例，其它損傷2例；左側18例，右側24例。根據Ruedi等分型標準[1]，Ⅱ型32例，Ⅲ型10例。根據開放性骨折分型標準[2]，I型16例，Ⅱ型26例。

1.2 治療方法 低能量損傷者均急診手術。高能量損傷者清創縫合再行跟骨牽引，待軟組織改善后擇期手術。

1.2.1 手術方法 術前均常規拍攝標準的前后位和側位X線片及CT，確定骨折的類型。（1）術中采用連續硬膜外麻醉或腰麻，氣囊止血帶止血下施術。急診手術者先清創，傷口小者在原傷口兩端作適當的擴大，傷口大者視具體情況選用原傷口或標準切口兩端作適當的擴大。若伴有腓骨骨折，先取外側縱形切口，用腓骨遠端解剖鋼板或克氏針固定，糾正骨折造成的脛骨短縮。（2）撬撥復位脛骨關節面加橋接植骨：取內踝前長3～4 cm縱形切口，暫不顯露關節面，用克氏針為操縱桿功能復位，使用骨撬根據腓骨的長度作為參照，撬撥脛骨遠端的踝關節面，使之與距骨關節面適應。在脛骨遠端復位的過程中，踝關節脛骨面如果骨折塊小、粉碎比較嚴重，要考慮有限切開關節腔，“C”臂透視下關節面整復滿意，克氏針臨時固定。此時關節面以上一般伴有骨缺損，視脛骨骨缺損軸線長度于骨折近端以上1～3 cm取小切口，鑿成長1～3 cm骨折近端的脛骨半邊骨塊并向遠端推入直抵關節面以上形成橋接支撐使關節面平整，間隙處加入人工松質骨移植填充。（3）經皮鎖定加壓鋼板內固定：采用脛骨遠端解剖鎖定加壓鋼板，選擇內側鋼板對關節面以近的骨折行間接復位，恢復長度、力線、糾正旋轉即可。用剝離子在皮下深筋膜與骨膜之間分離建立隧道，將鋼板經隧道向近端推入，“C”型臂X線機透視下鋼板推至理想位置，于皮膚外側準確定位釘孔經皮小切口置入螺釘固定。全層縫合各個小切口，縫合切口，皮下放置引流條。

1.2.2 術后處理 術后均不給予外固定。術后24 h開始踝關節主動活動，3 d后開始被動活動功能鍛煉，拄雙拐非負重行走。6周開始拄單拐部分負重行走，粉碎性骨折延遲至7～8周。據X線攝片隨訪結果決定完全負重時間。

2 療效觀察

2.1 療效標準 采用Mazur評價標準。優：＞92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如；良：87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用非甾體類抗炎藥（NSAID）；差：＜65分，行走或靜止痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

2.2 結果 本組42例均獲得隨訪，隨訪時間10～21個月，平均13個月。結果優30例，良9例，可3例，優良率為92.8%。

3 討論

3.1 Pilon骨折的治療方式及特點 Pilon骨折大多由高能量損失所致，不僅骨質發生明顯破壞、血供受損，而且周圍軟組織也發生嚴重創傷，由于其解剖上的軟組織環境脆弱，治療非常困難，其治療的結果取決于關節重建的質量和軟組織的狀況、手術技巧及控制并發癥的發生[2]。主要的治療方法包括：傳統鋼板固定、有限內固定結合外固定和微創內固定。傳統鋼板治療對于較低能量所致軟組織損傷較輕的Pilon骨折有較好的臨床效果[3]，而對高能量所致的Pilon骨折卻療效較差，感染、骨不連及皮膚壞死等發生率較高。有限內固定結合外固定對局部軟組織損傷小、減少了對骨折愈合的影響，但是釘道感染，特別是近關節導針引起的關節內感染，使其應用受到影響[4]。經皮鎖定加壓鋼板內固定對軟組織創傷小，使鋼板懸空，不壓迫骨膜，防止骨折端血運進一步破壞，末端楔行設計，有利于微切口插入。由于未涉及骨膜的剝離，鋼板置于骨膜表面，力求間接復位，提供相對穩定的固定方式，可以避免原始和繼發復位的丟失，提供內部的框架穩定結構，增加了螺釘對骨質的握持力和螺釘方位的穩定性。同時保護骨折端局部血供，為骨折愈合提供良好生物學環境，使患者可以早期部分負重，從而利于患者的早期康復。

3.2 手術時機的選擇 對于低能量損傷所致的輕度開放性Pilon骨折，軟組織損傷程度較輕者，可給于急診手術及時徹底清創內固定，以利早期康復。對于高能量損傷所致的開放性Pilon骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，此種軟組織損傷處理不當，常造成局部感染、皮膚壞死及鋼板外露等致手術失敗，故手術應在皮膚及軟組織得到充分修復后方可進行。皮膚起皺和張力性水泡的治愈是軟組織改善的標志。

3.3 手術操作要點及優點 使用骨撬根據腓骨的長度作為參照，撬撥脛骨遠端的踝關節面，必要時才有限切開關節腔，有利于保護關節面，減少創傷性關節炎的發生。骨折近端經皮插入鎖定加壓鋼板內固定技術，對軟組織創傷小，使鋼板懸空，不壓迫骨膜，防止骨折端血運進一步破壞，保護骨折端局部血供，為骨折愈合提供良好生物學環境，減少了皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合及骨不連等并發癥的發生率[5]。由于嵌壓或血供破壞，Pilon骨折常伴有骨缺損，采用鑿取骨折近端適宜長度的半邊脛骨橋接并填充人工松質骨，可以增加骨折穩定性和促進骨折愈合，減少骨折延遲愈合及骨不連的發生率，并避免了采用自體松質髂骨植骨，保留骨儲備的同時也有效縮短了手術時間。

總之，只要重視術前準備工作，正確評估軟組織損傷程度，掌握手術時機，術中良好的撬撥復位并橋接植骨，應用經皮鎖定鋼板治療Pilon骨折可以收到比較滿意的療效。

[1]Ruedi T,Allgower M.Fractures of the lower and of the tibia into the ankle joint:results 9 years after open reduction and internal fixation[J].Injury,1973,5（2）:130-134

[2]胥少汀.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫出版社,2008.822

[3]俞哲平,何其俊.三葉形鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折17例體會[J].浙江創傷外科,2008,13（1）:18

[4]高洪,施惠鵬,羅從風,等.帶關節外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應用[J].中華骨科雜志,2003,23（1）:216

[5]段玉順,田紀周,陳君梅,等.內外固定結合顯微外科技術治療復雜開放性III型Pilon骨折的療效觀察 [J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23（12）:991-992