閉合復位小切口Gamma釘治療股骨轉子間骨折30例療效觀察

黃均雄 劉維嘉 高根平 麥敏軍 范哲

（廣西北海市中醫院 北海 536000）

隨著經濟的快速發展以及醫療水平的穩步提高，我國正逐漸步入老齡化社會，老年患者罹患骨創傷疾病的比例明顯增加。其中股骨轉子間骨折由于預后較好，加之患者對生活質量的追求，目前均主張積極治療，以期盡快恢復活動，減少并發癥。自2009年4月～2011年4月間本科應用閉合復位小切口Gamma釘治療股骨轉子間骨折30例，手術耗時短，出血少，術后配合中藥治療，術后并發癥少，功能恢復快，效果十分滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共30例，男14例，女16例；平均79.4歲（60～88歲）。骨折按照AO/ASIF 31A分型：A1型9例（A1.1 3例，A1.2 4例，A1.3 2例），A2型12例（A2.1 7例，A2.2 2例，A2.3 3例），A3型9例（A3.1 2例，A3.2 4例，A3.3 3例）。

1.2 治療方法 各型骨折均采用閉合復位。患者取仰臥位,在C型臂X線機透視下，對位對線良好后在股骨大粗隆近端約2 cm處做長約4 cm縱切口。切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜，可捫及大粗隆頂點，于其前內側以手錐擴孔至髓腔內，置入導針，組合軟鉆擴髓，沿導針推進合適直徑及長度的Gamma釘，至釘頭與大轉子平齊，C型臂X線機透視檢查主釘位置正確，通過瞄準器用2枚克氏針自股骨粗隆向股骨頭方向打入，C型臂機透視檢查克氏針位于頭、頸內位置良好，選擇2枚合適的股骨頸釘沿克氏針擰入固定，頂點距股骨頭下0.5～1.0 cm。遠端也通過瞄準器在股骨干上交鎖2枚鎖釘，縫合傷口。術后辨證使用中藥活血化瘀、消腫止痛，并指導患者早期功能練習。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中X線透視時間和術中出血量。觀察術后有無傷口感染，是否伴隨深靜脈血栓形成等并發癥。以AO骨折愈合標準判斷骨折愈合時間（包括臨床愈合和影像學愈合），并進行髖關節功能評分。該評分包括4個參數：疼痛，行走能力，肌肉力量和運動范圍，功能。

2 結果

病例均獲得隨訪，時間最短12個月，最長20個月，平均15.5個月。平均切口長度為4 cm（3～5 cm），平均手術時間 90 min（60～120 min），平均術中透視時間5 min（3～7 min），平均術中出血量 300 mL（200～500 mL），術后無深靜脈血栓和傷口感染、異位骨化等并發癥。35例患者骨折全部愈合，平均骨折愈合時間75 d（60～90 d）。術后隨訪髖關節功能評分，除1例患者＜20分外，均＞30分。

3 討論

目前用于治療股骨轉子間骨折的內固定方式主要分為髓外內固定系統和髓內內固定系統兩種，而對于治療方式的選擇仍存有很大爭議，尤其是對于不穩定型的股骨轉子間骨折。現在最常用的內固定是DHS（加壓滑動鵝頭釘），是一種髓外內固定系統。但是DHS存在內固定易折斷或彎曲、術中出血量大、髖關節強直以及術后無法早期進行功能鍛煉等不足[1]。髓內內固定系統如Gamma釘和PFN（近端股骨釘）等，在設計上克服了髓外內固定系統的缺點，因此，應用髓內內固定系統似乎更具機械學和生物力學優勢。但是，股骨轉子間骨折的老年患者一般都伴有不同程度的骨質疏松，這對使用Gamma釘進行內固定是一個挑戰。手術成功的關鍵是提高手術操作質量，術中應強調拉力釘的進釘深度和位置。筆者體會：（1）術前骨折端的良好復位是手術成功的關鍵，若復位不到位，將導致手術效果不佳；（2）進釘點的確認：進釘點不佳將導致Gamma釘推進困難，即使勉強推進，也可能因其形變導致鎖釘植入困難；（3）擴髓時應注意股骨干軸線，軟鉆可以避免擴髓時軸線的偏內；（4）螺釘的位置可影響內固定的穩定程度。操作中，筆者經常將股骨頸螺釘盡量置于股骨頸的下1/3，此處靠近股骨矩，螺釘有比較穩定的支撐，其尖端位于股骨頭軟骨下1 cm左右，確保其螺紋全部埋在股骨頭松質骨內，髖螺釘的長度應在正位X線片上，其尖端與股骨頸螺釘尖端位于同一水平，這樣可有效地預防螺釘的“Z效應”（即股骨頸螺釘的松動退出及髖螺釘的切割移位）[2]。理想的標準應是[3]：釘尖達到關節面下0.5～1.0 cm，遠端拉力釘恰好緊貼股骨頸下方皮質，螺紋位于股骨頭的中下1/3相交處。此外，鉆孔深度應小于螺釘長度，鉆孔后不攻絲而直接上釘，盡量避免由于螺釘擰入過深再向外退釘的操作，盡最大可能增加螺紋的把持力。綜上所述，相比目前應用的其他內固定方法，閉合復位小切口Gamma釘治療股骨轉子間骨折方面具有手術耗時少、術中X線透視時間短、創傷小、出血量少、術后內固定穩定性強、并發癥少、骨折愈合快、患肢功能恢復快等優點，應成為治療股骨轉子間骨折的首選內固定方法。

股骨轉子間骨折術后，筋骨脈絡損傷，血離經脈、瘀積，致氣血凝滯，經絡受阻，故腫脹疼痛，“瘀不去則骨不能續”，故須活血化瘀、消腫止痛，以改善骨折局部血液循環，使瘀去腫消，經絡通暢，經氣運行順暢并發揮正常作用。現代藥理研究證明活血化瘀藥物能擴張血管，減少血小板及紅細胞聚集性，降低血液黏稠度，改善血管通透性及循環，消除炎癥，改善局部營養狀況，促進組織修復和再生[4]。我們術后常規辨證使用活血化瘀、消腫止痛中藥治療，明顯縮短了術后局部腫脹疼痛時間，減輕了患者的痛苦，有利于患者早期進行傷肢功能鍛煉，骨痂出現早，使患者能夠提前下床活動，有利于患者盡早康復。

[1]劉奕,朱炯.DHS和PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15（12）:913-914

[2]Windolf J,Hollander DA,Hakimi M,et al.Pitfalls and complications in the use of the proximal femoral nail[J].Langenbecks Arch Surg,2004,15:423

[3]李旗,沈惠良,雍宜民,等.國產短重建釘治療老年人股骨轉子間骨折[J].骨與關節損傷雜志,2004,3（19）:156-158

[4]孫永生,溫建民,吳林生,等.骨折三期治療對骨生長因子FGF-2表達影響的實驗研究[J].中國骨傷,2004,17（4）:222-226