新農合結算管理程序的設計及應用效果

王玲玲，王 杰，李 斌

Wang Lingling，Wang Jie，Li Bin（Second People’s Hospital of Liaocheng City Shandong Province，Shandong 252601China）

隨著我國醫療改革的推進，新型農村合作醫療（簡稱新農合）體系也在各地全面推行，有效緩解了廣大農民群眾看病難、看病貴的問題，參加新農合保險人數日益增加，如何為病人方便快捷地報銷醫療費成為衡量醫院服務的一個重要方面。我院充分利用信息化優勢自主開發了新農合結算管理程序，使參加新農合病人出院當場報銷住院費，讓醫療報銷制度真正快捷方便的惠及病人，避免病人為報銷費用往返跑。

1 新農合結算管理程序設計

醫院HIS（hospital information system）和結算系統業務獨立運行，互不干涉，兩系統只通過中間庫進行數據交互；可以通過新農合結算管理程序實時審核病人信息及監控、匯總在院期間的醫療數據信息；實現兩系統的無縫連接，保持兩系統間病人信息、費用信息的一致性；定期更新各縣市醫療項目補償表的對應關系。

我院新農合結算管理程序分別和HIS、各縣市新農合結算系統、結算系統聯網，通過提取HIS信息就可清晰地看到該病人的身份證號、年齡、患病診斷、入院科室等，病人住院時通過審核參加保險證件，實施就診登記。在病人住院期間會根據病人的參加保險情況對費用進行監控和審核，病人出院時將在院期間產生的費用通過不同的接口程序導入結算系統，為病人實時結算，病人根據結算清單到收費處直接領取現金［1］。通過這套系統不僅方便了群眾就醫，而且還提高了醫療保險結算人員的工作效率和結算準確率，避免工作人員在新農合結算時重復錄入醫院信息，節約醫院管理成本，真正實現網上登記、網上審核、網上結算。

新農合病人住院流程：病人攜帶住院證→醫療保險結算處→辦入院手續→確認在院→住院期間自費項目由醫生填寫后病人簽字打印，醫保辦可以查詢→病人出院→審核病人在院期間費用，藥品情況→醫保結算，此期間不能記賬→住院處結算。

2 新農合結算管理程序功能作用

2.1 新農合病人登記功能 為防止假冒他人，騙取醫療保險費用的情況發生，只有在醫療保險辦人員的審核確認后才能識別該病人為新農合病人，在新農合結算管理程序中專門設置了病人類別標志位以區分不同參保人員。

2.2 病歷審核功能 在未開發新農合結算管理程序以前，對于新農合病人出院時需要審核病歷原件，要求科室將病歷派專人送至醫療保險中心，審核完后再將病歷送回科室，審核流程過長，手續繁瑣，造成病人家屬等待時間過長，影響醫院形象。現在使用新農合結算管理程序后，直接在電腦中調用病歷信息，藥品信息，材料明細等，方便快捷，能及時發現問題并加以更正，大大縮短了等待時間，簡化了審核流程。

2.3 新農合數據上傳功能 新農合要求醫院費用數據每天上傳至相關管理部門，以前醫療保險中心結算人員只能一條條手工錄入，既費時又容易出錯，工作量相當大。使用接口程序系統后，鼠標輕輕一點，相關數據就自動上傳至系統中，既省時又準確，大大減少了工作量，提高工作效率，為醫院節省了人力成本。2.4 相關數據的統計匯總功能 因為新農合在工作中需要統計大量的數據以備核查，在沒有新農合結算管理程序以前，只能進行人工統計，費時費力，相當不精確。在使用新農合結算管理程序后，可以非常方便地調取各種數據，例如科室藥品費用占科室總費用的比例；自費藥品占總藥品的比例；在院新農合病人所處科室及床號匯總等。這些功能的開發極大地減輕了工作量，提高了統計的準確度，為相關決策的制定提供了有力的依據。

3 新農合結算管理程序技術分析

3.1 系統資源整合 要實現病人信息、費用、臨床信息的統一審核需要整合不同系統的資源，以病人為中心調取各方面的臨床信息，這需要同 HIS、LIS（Laboratory Information System）、PACS（Picture Archiving and Communication System）、電子病歷等系統進行融合，因此通過接口和中間數據庫的方式進行數據交互，達到數據準確傳遞，既要保證數據交互的準確與完整又要保證數據調取的速度和操作的便捷。

3.2 和各種結算系統接口的開發 由于醫療保險和新農合歸不同部門管理，各縣新農合管理中心使用的軟件系統也千差萬別，所以在做新農合結算管理程序時要從全局出發，滿足系統正常運行，保證新農合管理系統和醫院管理系統的業務獨立性，醫院管理系統的費用信息通過接口直接導入中間庫，兩系統僅以中間庫作為載體進行交互。

3.3 費用信息的導出 新農合結算管理程序要按照各結算系統的要求將費用明細導出到中間庫，分兩種方式，一種是病人出院后統一寫入供病人結算時使用，一種是每天定期將費用寫入，這兩種方式各有利弊，但都不能滿足實際應用，我院兩種方式各取所長，根據情況采用不同的導出方式。

3.4 醫院HIS系統費用信息和各結算系統費用信息的對照新農合結算管理程序要根據各縣市醫療項目補償表，包括藥品、診療項目、材料項目等，結合我院HIS的費用信息做一費用對應表，一般新農合項目和醫院項目是一對多的關系，要確保新農合結算管理程序向結算系統提供費用信息的唯一性和可辨別性。

3.5 兩系統的數據交互 醫院HIS系統和結算系統通過中間庫進行交互，結算系統結算成功后會回寫結算成功標志位，如遇病人退費或結算過程中的費用異常情況，新農合結算管理程序會自動判斷費用是否異常以確定該病人是否可以結算，醫院HIS系統和結算系統之間的操作互不干擾。

4 新農合結算管理程序應用效果

提高病人滿意度，極大方便群眾的就診。以往病人出院不能當日辦理結算，需要等1d～2d才能辦理完結算手續，拿到報銷費用，現在不僅能當日出院當日結算，而且結算時間縮短在15min內即可完成。提高醫院管理水平和人員工作效率。由于醫療保險管理工作是一項涉及醫療、護理、物價、結算和藥品管理等多方面的工作，與各科室之間有密切的聯系，采用信息化管理能有效地降低醫療保險成本，防止漏洞，提高醫療保險服務管理水平，使醫療保險管理工作走上規范化、信息化，更好地為參加保險人員提供優質服務［2］。同時可明顯提高醫療保險結算工作人員的勞動效率，簡化工作流程。2010年上半年我院醫療保險結算總人次為3 436人，新農合結算總人次為9 507人。方便各種結算信息和醫療數據的統計，為醫院管理決策提供及時可靠的數據。以往統計有關結算數據時要從厚厚的記錄表中逐個查找，費時費力，現在通過計算機自動匯總計算，簡單高效。自2008年我院完成醫療保險結算、周圍縣市新農合結算系統與HIS系統接口后，獲得了病人家屬的好評，新農合管理工作連續兩年獲得聊城市衛生局的表揚及認可，2009年我院被評為全省衛生系統信息化工作先進集體稱號。

總之，隨著醫療保險信息化覆蓋范圍的不斷擴大和覆蓋人群的不斷增加，原有的醫療保險管理模式已難以滿足廣大參加保險人員的服務需求，難以實現其對社會做出的醫療保險服務承諾，而要不斷推進醫療保險管理工作的進行離不開信息技術的保障［3］。

［1］ 張本成.城鎮職工基本醫療保險系統的設計與實現［J］.計算機系統應用，2006（12）：62－64.

［2］ 曹榮桂，李包羅.醫院管理學——信息管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003：500.

［3］ 傅征，任連仲.醫院信息系統建設與應用［M］.北京：人民軍醫出版社，2002：1－45.