機械通氣病人緊急更換氣管插管的病情觀察與護理

談燕聰,孫 蔚,嵇曉霞,武淑萍

呼吸衰竭是老年病房經常遇到的臨床危重急癥,纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管接呼吸機輔助呼吸是經常采用的有效搶救措施[1,2]。如導致呼吸衰竭的病因得到糾正,大部分病人可成功拔管,但在病情尚無明顯好轉之前,病人往往需要持續呼吸機輔助呼吸。在持續呼吸機輔助呼吸過程中,有時會出現緊急更換氣管插管的情況,比如氣管插管脫出、氣囊漏氣、痰堵窒息等。在此種情況下,能否及時發現病情變化并迅速更換氣管插管,直接危及病人的生命,且存在醫療糾紛隱患,而此時的病情觀察與護理往往起到關鍵性的作用。現將我院老年病房2004年12月—2009年12月對23例機械通氣病人成功緊急更換氣管插管的病情觀察與護理體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組23例,男20例,女3例,年齡68歲～92歲(平均85歲);慢性阻塞性肺疾病 10例,重癥肺炎 9例,重癥哮喘2例,急性左心衰竭2例;意識清醒 16例,意識不清 7例。均合并呼吸衰竭,已經纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管建立了人工氣道,由于感染尚未明顯控制或心力衰竭尚未明顯糾正,需要持續呼吸機輔助呼吸,脫機時間均不能超過15 min。在機械通氣過程中均突發了需要緊急更換氣管插管的情況,其中氣管插管脫出10例,痰堵窒息8例,氣囊漏氣5例。

1.2 方法 病人病情突然發生變化時,能夠及時發現并明確具體原因,然后立即撤離呼吸機,拔除原氣管插管,同時做好更換氣管插管準備,包括進行心電監護,建立靜脈輸注通路,準備好內徑合適的無菌氣管插管、纖維支氣管鏡和喉鏡,并向病人及家屬解釋以取得其同意。病人取去枕仰臥位,選擇較通暢的一側鼻腔,用3%撲麻滴鼻液和1%鹽酸丁卡因注射液滴入鼻腔進行收縮鼻甲黏膜血管和局部麻醉。若病人較煩躁,則遵醫囑給予地西泮5 mg～10 mg或咪達唑侖1 mg～2 mg靜脈注射。將經檢查證明氣囊不漏氣的無菌氣管插管套在纖維支氣管鏡彎曲部,打開纖維支氣管鏡電源,接好吸引器,然后經鼻腔進入,當纖維支氣管鏡通過聲門進入氣管后立即將插管順勢送入,邊送邊觀察,插管到位后拔除纖維支氣管鏡,迅速將氣囊充氣,連接呼吸機輔助呼吸,用膠布固定好氣管插管。

2 結果

全部病例均因發現及時、處理迅速,在纖維支氣管鏡引導下更換經鼻氣管插管獲得成功。整個搶救過程為10 min～15 min,搶救過程中和搶救后均無重大并發癥發生,均未因突發病情變化而導致較長時間缺氧,從而導致意識改變、血壓下降、消化道出血和惡性心律失常等嚴重低氧所致重大并發癥,也未因再次經鼻氣管插管導致感染加重,從而導致呼吸衰竭難以糾正而失去拔管機會。全部病例由于處理及時,溝通到位,未對病人預后造成不良影響,病人及家屬均表示滿意,未造成醫療糾紛。

3 護理

3.1 及時發現病情變化,盡快明確具體原因

3.1.1 及時發現病情變化 及時發現病情變化最為關鍵,若病人已出現血壓下降等嚴重并發癥再進行處理,往往已經耽誤了搶救時機。當病人出現不明原因喘息時應引起重視,排除了病人和呼吸機及其管道原因就應該考慮到是氣管插管的問題。聽診肺部沒有哮鳴音和濕啰音說明病人沒有支氣管痙攣和肺部水腫,動脈血氣也沒有代謝性酸中毒或者通氣不足說明不是病人的問題,呼吸機連接膜肺工作一切正常說明不是呼吸機及其管道的問題,應仔細檢查是否氣管插管出了問題。氣管插管出現問題時病情變化非常迅猛,病人很快出現全身發紺、血氧飽和度急劇下降,進而出現血壓下降、心搏驟停等,比如突發的痰液堵塞氣管插管導管,病情十分危險,如發現不及時,可造成窒息而死亡[3],這時需馬上拔除氣管插管。

3.1.2 盡快明確具體病因 氣管插管導管本身出現問題,最常見的有氣管插管脫出、痰堵窒息、氣囊漏氣等,一旦明確是氣管插管導管出了問題,應盡快找出具體原因,是氣管插管導管已經從聲門脫出,還是氣囊漏氣或者管道被痰堵。氣管插管脫管的發生與固定不牢、鎮靜不足、肢體約束不當和護患溝通不良有關[4]。氣管插管導管脫出大部分是病人自行拔出的,有的是在病人清醒狀態被病人故意拔出的,有的是在病人不清醒時非故意拔出的。若氣管插管導管一旦從聲門脫出,呼吸機工作通路就不再通暢,病人會出現喘憋甚至呼吸困難,這時觀察氣管插管外露部分長短就能發現問題。氣囊漏氣一般表現為呼出潮氣量降低和氣道壓力降低,這時一般出現呼吸機潮氣量低限報警和氣道壓力低限報警,與呼吸機管道漏氣表現是一樣的,這時用手捏外接氣囊感受其壓力變化就會發現問題,但確認需要通過用10 mL注射器補充氣體但氣囊壓力沒有升高才能證實。痰堵窒息的發現比較容易,吸痰管突然插入受阻或者根本插不進去證明管道被堵,這時呼吸機報警一般是潮氣量低限報警和氣道壓力高限報警,甚至窒息報警,如管道完全被堵應馬上拔除氣管插管。

3.2 更換氣管插管前護理

3.2.1 心理護理 對于氣管插管導管本身出現問題的危險性,一定要和清醒病人及病人家屬交代清楚,特別是對于自行拔管病人一定要通過認真交流取得病人及家屬的理解與配合。最重要的是使病人及其家屬明白立即更換氣管導管的必要性,即便是家屬來不及當面簽署知情同意書也要電話同意。對于自行拔管病人,不要表現出指責的態度,應該循循善誘爭取獲得其配合,講清楚更換氣管插管的風險和可能的并發癥,但不能引起病人及家屬過度緊張,努力消除清醒病人恐懼心理,若病人較煩躁,則遵醫囑給予適當鎮靜劑。

3.2.2 物品準備 準備好內徑合適的無菌氣管插管、纖維支氣管鏡及喉鏡等。如氣管插管過粗,則通過聲門時容易受阻且可損傷聲帶,過細損傷纖維支氣管鏡,導管內徑以超過纖維支氣管鏡外徑2 mm為宜,一般成年女性6.5 mm～7.0 mm,男性7.0 mm～7.5 mm。檢查纖維支氣管鏡是否正常、冷光源電力是否充足,觀察氣管插管氣囊注射空氣后氣囊壓力,判別其是否漏氣。氣管插管時由于迷走神經反射,可能使病人的心跳、呼吸反射性驟停,故插管前應給病人高流量或面罩供氧,并準備好搶救藥品及器材,連接好心電監護儀,建立靜脈通路,做好搶救準備。為了防止鼻腔黏膜出血,除操作醫師動作熟練輕柔、導管選擇合適外,還要將鼻腔黏膜充分麻醉。

3.3 更換氣管插管時護理 在纖維支氣管鏡引導下經鼻更換氣管插管過程中,護士應熟悉操作步驟,對于醫生的進一步處理應有充分的預見性,提前把需要的物品準備好,醫生需要的輔助操作能夠及時到位。協助醫生將選好的無菌氣管插管套于纖維支氣管鏡外,纖維支氣管鏡及導管下段涂無菌液狀石蠟,再滴2滴或3滴至導管內壁,以減少導管與纖維支氣管鏡的摩擦,連接纖維導光束的冷光源并打開冷光源,酌情調節亮度;將纖維支氣管鏡與床邊吸引器連接好并遞給操作醫生,從麻醉好的鼻孔進纖維支氣管鏡,進鏡時鼓勵病人努力配合,當纖維支氣管鏡通過聲門進入氣管,護士迅速準確地順勢將氣管導管推入氣管,外露3 cm～4 cm,導管插入深度一般為25 cm～28 cm,插入過淺導管易退出堵塞聲門使通氣量下降,需再次插管,過深則刺激隆突或進入支氣管不能有效通氣。待醫生確認合適的深度,迅速將氣囊充氣,連接呼吸機輔助呼吸,用膠布固定好導管。值得強調的是,插管中必須密切觀察病人生命體征及血氧飽和度,發現異常及時提醒操作醫師。

3.4 更換氣管插管后護理

3.4.1 心理護理 對于自行拔管的病人,做好心理疏導對于預防其再次拔管非常重要。要弄清病人自行拔管的根本原因,有的放矢地認真做好解釋說服工作,使病人明白痛苦是暫時的,病情是能夠治療好轉的,使病人重塑希望。對于痰堵窒息和氣囊漏氣的清醒病人,要做好解釋安慰工作,消除緊張情緒。同時做好家屬的工作,使其理解醫護人員的工作,能夠協同做好病人的思想工作,以便于醫療護理工作順利實施。

3.4.2 加強濕化和吸痰 一定要加強濕化,有效防止痰液黏稠堵管,一方面調節好呼吸機濕化罐溫度,不能太低,但也不能太高;另一方面注意定時氣管內滴入適量生理鹽水稀釋痰液。要及時吸痰,對于痰液黏稠易堵管病人應定時吸痰,痰液黏稠或形成干痂時,可滴入3 mL～5 mL生理鹽水軟化痰痂后再進行抽吸,必要時可滴入適量鹽酸氨溴索注射液再進行抽吸。每次吸痰前后給予吸入純氧,以預防吸痰后血氧分壓下降,把握吸痰頻率,動作要輕,嚴格無菌操作,吸痰時間不得超過15 s。吸痰后聽診肺部、評價吸痰效果。

3.4.3 加強人工氣道氣囊管理 氣管插管導管氣囊一定要保持適當的壓力,應用氣囊測壓表可準確測量氣囊壓力。氣囊壓力保持在18.4 mmHg～21.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可有效保證通氣和預防氣囊對黏膜的壓迫性損傷[5]。氣囊要間斷放氣,至于多長時間放氣目前沒有統一的說法,但氣囊間斷放氣必須嚴格清除氣囊上滯留物。有關氣囊的一切操作,切記一定要仔細,輕拿輕放,不可生拉硬拽。

3.4.4 觀察有無并發癥發生 觀察病人有無意識改變、血壓升高或降低及各種心律失常等,有無消化道出血、肺部感染加重等跡象,同時注意病人生命體征、瞳孔、胃液和大便,以及痰量及顏色、性狀和黏稠度等。

4 小結

發現及時、處理迅速是在纖維支氣管鏡引導下更換經鼻氣管插管獲得成功的關鍵。一旦發現病情變化且確認是氣管插管導管出了問題,應盡快找出具體原因,同時確定是氣管插管導管已經從聲門脫出,還是氣囊漏氣或者管道被痰堵,迅速做好更換氣管插管前各項準備,包括心理護理和物品準備。為了保證能夠很好配合醫生順利更換氣管插管,護士應熟悉操作步驟,對于醫師的進一步處理應有充分的預見性。更換氣管插管后要做好適當的心理疏導,并加強防止氣管插管導管再次出問題的護理工作,包括病人及家屬教育、加強濕化和吸痰、加強人工氣道氣囊管理等,同時要密切觀察有無并發癥發生。

[1]劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學[M].北京:北京大學醫學出版社,2003:214-215.

[2]姚揚偉,王敏娟.纖維支氣管鏡在搶救老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并嚴重呼吸衰竭中的應用[J].中國內鏡雜志,2006,12(8):1181-1182.

[3]王建榮,陳曉霞,黨明芳.氣管插管堵塞致呼吸道梗阻原因分析及護理對策[J].職業與健康,2003,19(3):144-145.

[4]劉燕飛,吳少珠,李柳芳.氣管插管意外脫出的原因分析與對策[J].全科護理,2008,6(8):693-694.

[5]趙丹寧,張紅偉,李曉芳,等.人工氣道氣囊管理的護理進展[J].護理學雜志,2004,19(23):70-71.