21例截癱病人陳舊性Ⅳ期壓瘡的治療與護(hù)理

郭紅梅,王國芳,陳 琳,李 娜,孫麗琴,郭 丹

壓瘡是皮膚或組織由于壓力、復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷,常發(fā)生在骨隆突處。由于壓瘡是多種因素相互作用而致,因此常出現(xiàn)漸進(jìn)性損害,嚴(yán)重者累及肌肉、骨組織等支撐結(jié)構(gòu),甚至危及生命,是臨床常見的并發(fā)癥之一[1]。自2005年1月以來,我科采用銀離子敷貼、清創(chuàng)膠、銀離子藻酸鹽條、潰瘍糊、造口粉等專業(yè)治療壓瘡產(chǎn)品(康樂寶公司生產(chǎn))為主、全身治療為輔的綜合治療方法,對21例截癱病人23處陳舊性Ⅳ期壓瘡進(jìn)行治療,取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 21例病人中,男15例,女6例;年齡23歲～83歲。壓瘡時間最短13 d,最長約2年,其中骶尾部壓瘡12處,左髖部5處,右髖部6處;有7處壞死組織侵入肌層,4處深達(dá)骶骨骨質(zhì),瘡面發(fā)黑腐臭,感染嚴(yán)重(其中銅綠假單胞菌感染3處),分泌物多,絕大部分有膿苔覆蓋,最大面積(17×20)cm2,最小面積(2×3)cm2。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡治療及護(hù)理方法

1.2.1.1 一般治療 有效減壓:使用交替式充氣床墊,充氣量達(dá)1/2～2/3滿即可。選擇合適的臥位,盡量左側(cè)臥位或右側(cè)臥位,以30℃～60℃?zhèn)扰P背后墊楔形靠背為宜,杜絕90℃?zhèn)扰P;平臥時間每日不超過3 h,每次不超過30 min。坐輪椅者需加4 cm～5 cm厚的海綿墊,每隔15 min抬起身體1次。關(guān)節(jié)突出部位可加墊軟枕、氣圈或環(huán)狀墊,但每次時間不宜超過20 min,時間過長氣圈、環(huán)狀墊不能有效減壓可能造成新的壓瘡。保持創(chuàng)面及周圍皮膚清潔:大小便污染時,及時清理干凈,防止發(fā)生皮疹,保持貼膜干凈及緊貼皮膚。營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,且影響壓瘡的愈合;蛋白質(zhì)是機(jī)體組織修復(fù)所必需的物質(zhì),維生素可促進(jìn)傷口的愈合。根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況,給予高蛋白、充足熱量、高維生素膳食,以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。對Ⅳ度壓瘡長期不愈的,可靜脈輸注復(fù)方氨基酸及抗感染治療[2]。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白,增加血漿膠體滲透壓,改善皮膚的血液循環(huán)。不能進(jìn)食者采用完全胃腸外營養(yǎng)治療,保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給,滿足機(jī)體代謝需要。心理護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧與病人溝通,耐心安慰,積極疏導(dǎo),提高病人心理承受能力,消除不良心境,促進(jìn)身體早日康復(fù)。健康教育:對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療、護(hù)理的一般知識,取得家屬的理解和配合;教會家屬一些預(yù)防壓瘡的措施,如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲,防止抓傷皮膚等,教會病人配合翻身的技巧,將翻身表放置在病人床前讓病人及家屬熟知,使病人及家屬能積極參與自我護(hù)理,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,自覺配合醫(yī)護(hù)人員治療,盡早康復(fù)。

1.2.1.2 局部治療 治療初期(去腐期):徹底清創(chuàng),去除腐肉。銅綠假單胞菌感染傷口惡臭味明顯,分泌物為黃綠色。應(yīng)在無菌操作下用安爾碘及過氧化氫溶液徹底清洗創(chuàng)面,生理鹽水擦拭創(chuàng)面,待干后傷口上清創(chuàng)膠,銀離子敷貼覆蓋;或上清創(chuàng)膠,銀離子藻酸鹽條覆蓋傷口后,用泡膜敷貼覆蓋傷口。待傷口無異味后改用清創(chuàng)膠加泡膜敷貼。黑色傷口及較深的黃色傷口,有黑黃色腐肉但無味。應(yīng)在無菌操作下用安爾碘及過氧化氫溶液徹底清洗創(chuàng)面后,用手術(shù)刀給予外科清創(chuàng)切痂;若不能切痂,用刀片劃痕露出新鮮組織或有血液流出后,再用生理鹽水擦拭創(chuàng)面及貼膜覆蓋皮膚部分,傷口上清創(chuàng)膠,用泡膜敷貼覆蓋,以達(dá)到自溶的效果。治療中期(生肌期):腐肉已清除干凈,創(chuàng)面為紅色,此期為促進(jìn)肌肉快速生長期。換藥時應(yīng)在無菌操作下用安爾碘清創(chuàng),生理鹽水擦拭創(chuàng)面及貼膜覆蓋皮膚部分,待干后傷口敷潰瘍糊,用泡膜敷貼覆蓋。治療后期(爬皮期):肌層已完全長平,促進(jìn)皮膚從邊緣向中心爬行生長。換藥時在無菌操作下用安爾碘清創(chuàng)后,用生理鹽水擦拭創(chuàng)面及貼膜覆蓋皮膚部分,待干后傷口覆蓋造口粉,用泡膜敷貼覆蓋,如滲出液少則可用水膠體敷貼覆蓋。

1.2.1.3 局部治療注意事項(xiàng) ①每次換藥時,換藥小組兩人以上進(jìn)行評估※診斷※計(jì)劃※實(shí)施,力求選擇正確的換藥方法。②如傷口出現(xiàn)異味,用清創(chuàng)膠加銀離子敷貼覆蓋1次或2次即可。如敷貼表面滲出液≥1/2或2/3敷貼,則每日換藥1次,如敷貼表面滲出液<1/2敷貼,則可2 d或3 d更換敷貼1次。③每次換藥切忌傷口長時間暴露,因組織干枯會加速細(xì)胞死亡而影響愈合。④每次換藥時,用生理鹽水擦拭創(chuàng)面及貼膜覆蓋皮膚后,需用紗布吸凈創(chuàng)面及貼膜覆蓋部分皮膚上的殘液,待干后再粘貼敷貼,以增加其牢固性。⑤骶尾部鄰近肛門,創(chuàng)面易受病人尿便污染,為防止骶尾部貼膜被大小便污染,在接近肛門的貼膜邊緣加貼10 cm×12 cm安舒妥貼膜(英國施樂輝有限公司),貼前在安舒妥貼膜中部1/2處用剪刀剪一楔形口以露出肛門部,這樣不僅可以防止大小便污染傷口,又加固了敷貼的牢固性。⑥各班交接班時均要檢查氣墊床軟硬度和全身皮膚彈性、色澤、溫度、感覺、肌力、肌張力及壓瘡部位敷貼滲出液量,可用筆在敷貼上做上標(biāo)記。⑦醫(yī)護(hù)協(xié)作,定期檢查病人血清清蛋白,醫(yī)師每天查房時強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防及護(hù)理的重要性,以引起病人及家屬的高度重視。⑧觀察病人體溫變化,低熱可疑慢性感染;高熱或持續(xù)低熱,且創(chuàng)面周圍皮膚紅腫或有紫黑色,查白細(xì)胞增高、紅細(xì)胞沉降率加快,病人全身疲乏無力,可疑有深部組織感染或骨感染等。

1.2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定[3]。治愈:潰瘍口愈合;有效:瘡面縮小,肉芽新鮮;無效:瘡面增大、潰瘍不止。

2 結(jié)果

21例23處壓瘡病人,除1例治療有效因肺栓塞死亡、2例治療有效未治愈出院外,其余19例20處壓瘡全部達(dá)到上皮+瘢痕愈合,治愈率為87%,有效率為100%,未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。避免了手術(shù)植皮,減輕了病人的痛苦,降低了醫(yī)療費(fèi)用。

3 討論

3.1 濕潤療法促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制 ①濕性愈合環(huán)境有利于壞死組織的溶解;②可維持傷口局部微環(huán)境的低氧狀態(tài);③有利于細(xì)胞增殖、分化和移行;④保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放;⑤降低感染的機(jī)會;⑥不會形成干痂,避免敷料更換時再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面,使病人痛覺降低[4]。

3.2 正確的換藥方法可保證療效 每次換藥時進(jìn)行評估※診斷※計(jì)劃※實(shí)施,確保了治療環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性、安全性。治療過程中18例病人未使用抗生素抗感染治療,病人無全身發(fā)熱、白細(xì)胞升高。局部腐肉、滲液在換藥3次左右得到控制,創(chuàng)面及四周血液循環(huán)改善。換藥時注意周圍環(huán)境,盡量縮短換藥時間,減少病人暴露,注意肢體保暖,保持傷口濕潤環(huán)境。

3.3 合理選擇換藥方法,減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 康惠爾敷料單價(jià)成本雖然較高,但因愈合時間短、損傷小,嚴(yán)重Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡治療費(fèi)用與普通換藥及二次手術(shù)(皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)及植皮術(shù))的換藥費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)相比,費(fèi)用節(jié)省很多,最主要的是減輕了病人身體及精神的痛苦[5]。

[1]李瓊,張俊.手術(shù)患者中發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(6):461-462.

[2]蒙金蘭,覃彩團(tuán).康復(fù)新治療壓瘡的效果觀察及護(hù)理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(3):427-428.

[3]國家中醫(yī)管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1995:51.

[4]嚴(yán)乾淑,徐惠娟.康惠爾系列敷料治療Ⅱ-Ⅲ期壓瘡效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(6):566-567.

[5]范柏林,劉青青,何華英,等.康惠爾潰瘍貼預(yù)防老年病人術(shù)中壓瘡的效果觀察[J].全科護(hù)理,2011,9(2A):298-299.