新醫改下基本醫療保險基金可持續發展研究

○ 孫金婷

（云南省醫保中心 云南 昆明 650200）

新醫改下基本醫療保險基金可持續發展研究

○ 孫金婷

（云南省醫保中心 云南 昆明 650200）

基本醫療保險基金是保障整個醫療保險制度正常運轉的基礎，基本醫療保險基金的可持續發展，不僅直接關系到參保人員的切身利益，還關系到基本醫療保險制度的公信力。隨著醫療改革的深入，基本醫療保險覆蓋面逐步擴大，同時基本醫療保險基金面臨的各種問題也隨之增多，如何使基本醫療保險持續穩定地發展已成為各界關注的焦點。

基本醫療保險 基本醫療保險基金 可持續發展

基本醫療保險基金直接關系到人民群眾基本醫療保障需求，是基本醫療保險制度正常運轉的基礎。隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，原有基本醫療保險基金管理方法已不能滿足當前的需要。因此，有必要對基金管理體制和機制進行改革，使其更趨科學化、規范化，以保證基本醫療保險基金的可持續發展，從而進一步提高我國醫療保險資源配置的有效性。

一、基本醫療保險基金可持續發展的重要性

1883年，德國頒布了《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這樣規定標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度產生了。

我國醫療保險制度的發展經歷了兩個階段，一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。1952年，國務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》，在全國實行了公費醫療制度。然而隨著社會主義改革開放，傳統的醫療保險制度存在的問題逐漸暴露出來，1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，自此開始，我國醫療保險制度進入了社會醫療保險時期。

基本醫療保險具有保障、互濟和調節收入分配關系等三項重要的功能。它可以保障遭遇到與勞動及收入相關的風險公民最基本的生活需求；并通過建立基金個別社會成員遭遇或可能遭遇的嚴重風險被全體社會成員分擔，降低了風險程度；還可以對社會收入進行再分配，由高收入者向低收入者進行轉移支付，從而有利于社會的公正和穩定。因此，應充分認識到基本醫療保險基金可持續發展的重要性，加快推進基本醫療保障制度建設，管好、用好基本醫療保險基金，逐步提高基本醫療保障水平，以保障參保人員的基本醫療權益，切實減輕人民群眾醫藥費用負擔。

二、新醫改下基本醫療保險基金管理存在的問題

1、相關法規制度不健全

目前，我國主要根據《會計法》、《事業單位財務規則》等對醫療保險基金管理機構進行財務監督，但還缺乏專門的財務監督法律法規，無法進一步規范醫療保險基金管理機構財務監督主體的監督職責，使財務監督工作缺乏有力的法律保障。同時，由于處罰力度不大，為某些不法分子提供了侵占、挪用和騙取基本醫療保險基金的機會，從而導致了基金的大量流失，不利于基本醫療保險基金的可持續發展。

2、基本醫療保險基金籌資力度不大

我國基本醫療保險基金還存在籌資能力不強、社會化程度低的情況。基本醫療保險征繳部門大多是坐等上門繳費，征繳不積極，不到位，導致欠費率逐年增高。有些單位在繳納醫療保險時，存在選擇性投保的現象，老弱病殘積極參保，但年輕的職工參保的積極性卻不高。再者還有些單位故意少報、瞞報職工的真實工資，壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費，這些問題都加大了醫療保險籌資的難度。

3、醫療費用支出增長加快

參保人員年齡結構呈現老齡化趨勢，由于退休人員不再繳費，這就使得基本醫療保險基金的供給相對減少，而同時享受醫療保險待遇的人數卻在迅速增加，加大了基本醫療保險基金的壓力。隨著人民生活水平的提高，人們已不再滿足于單純的“有病治病”，而是逐步轉向保健養生，主動進行醫療方面的消費；同時醫院醫療設備的更新和技術進步在一定程度上也導致了醫療費用的增加；另外，參保人員在選擇治療手段上，一般都會趨向于選擇費用較高的治療方法或者方案，而部分醫院醫生出于利益驅動，也會引導病人使用價格更加高昂的藥品或者手術方案，這都加快了醫療費用支出速度的增長。

4、信息建設不規范，基金運作效益低

目前國家或者省市并沒有開發建立統一的社會保險信息化軟件管理系統，而是由各統籌地區自行開發，這樣不僅會造成大量人力、財力、物力的浪費，也不利于管理信息系統的規范性。由于社保部門管理經費少，投入在信息系統軟件開發中的資金也少，造成社會保險費征管信息網絡建設滯后，統計數據存在較大的誤差，地稅與社保一些財務和業務的往來信息傳輸還停留在手工操作上，不利于社保基金征管工作的開展。當前我國積累的醫療統籌基金都分散在各縣市管理，并且只能存在銀行或購買國債，而各個銀行爭相存儲基金，導致基金存儲分散且存期短，基金難以得到有效的增值。

5、財務監督主體缺位，內部控制制度不完善

我國基本醫療保險基金的外部財務監督主體主要有勞動保障、財政部門、審計機關等，然而這些機構之間的監督責任劃分并不明確，在某些監督職責上具有一定的同一性，容易使基本醫療保險基金財務監督工作出現交叉或重疊的局面，不利于財務監督效能的發揮。基本醫療保險基金的內部財務監督主體主要有內設財務機構及財務工作人員，內設財務部門的負責人由醫療保險基金管理機構領導任命，而內設財務部門又要向醫療保險基金管理機構的領導人負責，這就決定了醫療保險基金內部財務監督的復雜性，不利于監督的獨立性和公正性。

基本醫療保險基金管理機構要求工作人員盡職盡責，廉潔高效地進行工作，然而由于基本醫療保險基金管理機構缺乏完善的內部控制制度，無法對內部工作人員進行有效地監督，使得部分員工在工作時存在辦事效率低下、紀律渙散等現象，崗位之間缺乏有效的制衡，日常稽核與定期審計只是走走過場，甚至個別員工還存在貪污、腐敗等現象，嚴重影響了基本醫療保險基金的可持續發展。

三、新醫改下促進基本醫療保險基金可持續發展的對策

1、完善基本醫療保險法律法規

加強基本醫療保險基金管理，必須要有完善的法律法規體系作保障。國家要盡快制定相關法律法規，加快基本醫療保險的立法進程，提高醫療保險的立法層次，對管理體制、參保范圍、籌資辦法以及征繳方式等做出法律方面的規定，同時加大執法的力度，做到有法可依、執法必嚴。

2、加大基本醫療保險的籌資力度

為保證基本醫療保險基金的可持續發展，首先應改進醫保基金的籌集機制，探索從多種渠道籌集資金，擴大醫療保險基金征繳面，建立起合理的醫療保險基金增長機制，以彌補原有醫療保險基金征繳方式的不足。其次應進一步拓寬繳費形式，對于確實無能力繳費的企業，可以通過變現部分資產解決職工的參保問題；對于資金周轉暫時困難的企業，可以先與社保機構簽訂協議暫緩繳納醫療保險費用，待企業財務狀況好轉時再一并繳清；對于能夠繳納一部分費用的企業，則可以適當的調低繳費率。再次在部分經濟水平較發達的地區，可以適當提高基金征繳率，以維持基金的收支平衡。

3、加強基金的支出管理

加強基金的支出管理，應盡快構建基金管理中心的預算管理體系。社會基本醫療保險基金管理的原則之一就是保基本，隨著我國人口老齡化趨勢的發展，不同人群的基本醫療需求也發生了變化，而在一段時期內疾病的發生概率也是不斷變化的，基金管理機構在做預算時，要充分考慮到這些基本信息，確保做出的支出預算能夠滿足參保人實際的基本醫療需求。同時，基本醫療保險管理機構還應明確各個部門的職責和目標，對資金運行情況進行有效的監督控制，以實現醫療基金收入與支出的平衡，實現基本醫療基金保基本的目標。

4、完善財務監督機制

一是應建立健全醫療保險內部控制制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡的內控機制，明確崗位分工，將考核指標分解落實到每個員工身上，建立起有效的績效目標考核機制，使醫療保險基金管理機構內部管理更加規范。二是應使財務監督機構更具權威性，國家要加大基本醫療保險基金監管方面法律法規的建設力度，對違反相關規定制度的機構要堅決予以處罰，相應的也要對嚴格遵守規章制度的機構進行獎勵，從而加大財務監督工作力度。三是要確保財務監督機構及其工作人員的獨立性，醫療保險管理部門應當成立專門的財務監督部門，任用專業人員，以增強財務監督機構和人員的獨立性。四是應建立基本醫療保險基金內部審計制度，通過審計及時發現并整改基金管理中存在的問題，定期向社會公布基金的收支情況，接受社會各界的監督。

5、建立基本醫療保險基金預警機制

基本醫療保險基金預警機制一方面可以通過分析與基金運營相關的各類財務和經營狀況信息，判斷是否存在可能危害基金的關鍵因素，若存在，財務預警系統則能預先發出警告，從而避免潛在的風險轉變為現實的損失；另一方面預警機制還可以及時找到導致基金運營狀況惡化的根源，使管理者能夠有針對性地制定有效的措施，阻止基金管理狀況的繼續惡化。在構建基本醫療保險基金預警機制時，一是應建立醫療保險費用支出預警機制，對醫療機構設定允許值范圍，對接近和超標的機構進行警告，限期整改，以實現基金收支平衡的目的；二是應建立費用統賬分配預警機制，當單位劃入個人賬戶的繳費超過一定限額時予以警告。

6、重視醫療保險信息系統建設

醫療保險信息系統為醫療保險經辦機構進行動態管理提供了數據支撐。醫療保險經辦機構通過醫療保險信息系統不僅可以了解參保人的醫療需求，有針對性地調整醫療保險基金的預算和支付；還可以對醫療服務機構的運營進行時時監控。通過醫療保險信息系統，能夠及時、全面掌握醫療保險基金基本數據以及參保人員的就醫情況，并可以實現與定點醫療機構、定點零售藥店的信息共享，便于醫療保險審核人員進行實時監管，可以有效地控制醫療保險基金的支出，實現基本醫療保險基金的可持續發展。

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