公共服務的“偽市場化”及其糾正——從550萬天價醫藥費談起

○ 林志剛

（武漢工業學院 湖北 武漢430023）

自20世紀80年代新公共管理運動開展以來，公共管理和公共服務在社會生活中的地位和作用越來越突出。西方發達國家政府通過公共服務社會化和市場化改革，實行政府再造運動，“顧客至上”、結果導向、績效管理、市場導向等成為各國政府管理和服務的新理念。受之影響，世界范圍內興起了公共服務市場化的改革浪潮。改革開放二十多年來，中國政府也在公共服務領域（如水電、教育、醫療）進行市場化改革的嘗試，雖然也取得了一定的成就，但是市場化過程中不斷呈現出來的問題也逐漸引起各界的關注。以近年來我國醫療服務體系為例，尤其是近年來醫療服務市場化推行過程中不斷出現的各種弊病使人們對醫療服務改革進行重新審視。

2005年7月底，國務院發展研究中心發布的一份《對我國醫療改革的評價與建議》的報告，著重對改革開放至現階段我國醫療衛生體制改革過程中暴露出的問題進行了剖析，做出了我國醫療體制改革總體不成功的判斷，引起輿論一片嘩然。11月，黑龍江省哈爾濱市的一位患者翁文輝在醫院住了67天總共花去550萬醫療費，把一直以來爭議頗多的中國醫療制度市場化改革推上了審判臺，輿論紛紛把“看病難”、“看病貴”歸罪于“市場化”，開始質疑醫療服務市場化改革取向是否正確。天價醫療費是“醫療服務市場化”惹得禍？把“看病難”、“看病貴”歸罪于“市場化”，顯然是打錯了板子，是對市場化的一種誤解，縱觀這十幾年來的醫療服務市場化改革過程，它應該是“沒有民營化的商業化”，是一種偽市場化，而非我們原本提倡的市場化，所以我們有必要重新對公共服務市場化進行重新界定。

一、公共服務市場化的概念及其理論依據

1、公共服務市場化的概念

所謂公共服務市場化（或稱民營化），是指政府“籌集各種資源，通過民主政治程序設定誰需要的優先目標；與此同時，又利用私營部門之所長，組織商品和勞務的生產”。具體而言，即“政府通過整治過程做出決策，確定公共服務的供給數量和質量標準，然后以市場機制為杠桿，通過多種方式調動私營部門、非盈利部門等組織的參與，在競爭中完成公共服務的供給。其目的是在政府部門不放棄公共政策制定責任的條件下，通過引進市場機制，挖掘社會一切可以利用的資源來提高政府提供公共服務的能力”。換句話說，即“更多依靠民間機構，更少依賴政府來滿足需求”。使政府更好地扮演“掌舵”的職能，而把“劃槳”職能轉交給私營部門或社會。我國醫療服務市場化改革的出發點和根本點是通過減少對進入醫療服務市場的限制，鼓勵更多的市場主體參與到醫療服務市場中來，以促進市場主體之間的競爭，通過市場的供求規律，提高服務質量、降低服務成本。

需要明晰的是，公共服務市場化不是指純粹的市場化，而是指在不放棄政府的“掌舵”作用（即不放棄政府制定公共政策的責任和適當的管制）的前提下，通過引進市場機制調動社會上一切可以利用的資源來提高政府供給公共服務的能力，從而使原有的政府決策且由政府親自投資并生產公共服務的傳統模式（扮演公共服務的決策者和生產者），逐漸轉變為政府決策后，以市場機制為杠桿吸引私人資本和社會資源參與其中，并促進包括公共部門在內的多種組織在競爭中完成公共服務生產的復合模式。

2、公共服務市場化的理論依據

（1）公共物品理論。公共服務是政府提供的以服務形式存在的公共物品，是公共物品的具體表現形式。公共物品包括少數得見有非排他性和非競爭性的純公共物品和大多數的不同時具有非排他性和非競爭性的準公共物品，所以公共服務也就分為具有純公共物品性質的公共服務和具有準公共物品性質的公共服務。準公共服務具有消費的排他性，在其性質上更接近私人物品，因此，可以以市場方式提供，而不必像純公共物品那樣由政府包攬。理論上對公共物品特性的劃分，為公共服務市場化提供了依據。

（2）公共選擇理論。公共選擇理論的理性人假設認為，公民作為公共物品和公共服務的消費者，必然會追求其效用的最大化。在政府供給公共物品的條件下，政府生產什么，公民就消費什么，公民是作為產品的接受者而存在，沒有可選擇的權利，而在私人市場中，公民可根據供給價格和服務質量選擇自己滿意的產品和服務。須把一些公共服務推向市場，讓市場有效配置這些公共資源，從而使政府從承擔過多的公共服務的枷鎖中擺脫出來。

（3）政府失敗論。傳統經濟學理論認為：市場組織存在著重大的弊端，如公共物品共計的缺乏，壟斷，外部經濟負效應等，統稱為市場失靈，所以私人提供公共物品將導致資源配置的損失，從而為政府以壟斷的方式供給公共服務提供了理論依據。然而隨著環境的變遷，這種政府主導型的、壟斷的供應模式呈現出越來越多的弊端——不僅導致機構龐雜，政府負擔過重，還造成嚴重的資源浪費效率低下，服務成本不斷提高，服務質量日趨下降，在服務者和服務對象之間已經產生了很難調和的信任危機。這也就為在公共服務領域內導入市場競爭機制提供了依據。

二、“偽市場化”表現及其兩大弊病

1、公共服務市場化的邊界模糊

隨著西方發達國家的公共服務市場化實踐的成功示范，我國也開始了市場化進程。先后在醫療衛生、教育等方面積極推進市場化進程。但這些年來，有些地方政府為了減輕政府財政負擔，把能賣的都賣，所有的一切都推給了市場，實行所謂的全面“公共服務市場化”這其實是對公共服務市場化的誤解。

2、公共服務市場化的相關法律制度缺失

公共服務市場化在改革過程中通常是作為行政改革的一個內容，迄今為止，沒有一部法律專門對公共服務市場化做出規定，現有的法律和法規對公共服務市場化的運營、許可及收益缺乏具體的規定。正是由于缺乏有效的法律規范，才使得公共醫療服務市場化過程中不斷出現天價醫藥費案，造成醫患關系緊張，消費者談病色變。

3、公共服務商業化嚴重

產業化過程本身即有諸多局限，而我國醫療服務市場的改革強調產權改制，實際上已經突出了資本主導型改革路徑，而否定或者至少“忽視”了政府應當承擔的基本公共醫療保障的義務。在國家明確將醫療機構分為營利性與非營利性之后，帶有天然逐利目的的產業資本必然選擇進入營利性醫院。以醫療服務體系為例。當前我國醫療服務市場化的幾種基本模式主要有：醫院兼并，即一個（或數個）去購買或控制另一個（或數個）醫院的產權，或幾個醫院的合并而成為一個唯一具備法人地位的特殊醫院形式；醫院重組，包括業務重組、資產重組、債務重組、人員重組和管理制度重組；組建醫院集團，以資產、技術或經營管理權等為紐帶，由統一領導機構，有一個核心醫院為主體，若干具有法人資格的醫院或其他單位共同組成的相對穩定的醫療聯合體；組建股份制醫院，即以投資入股的方式，把分散的術語不同所有者的生產要素集為一體，統一經營使用，自負盈虧，按股分利的一種醫院組織形式；醫院的承包租賃經營，在不改變醫院的全民所有制性質條件下，實行所有權與經營權的分離，國家授權單位為出租方，將醫院有期限地交給租賃方經營，承租方向出租方交納租金，并依照合同規定對醫院實行自主經營。我國醫療服務的“市場化”其實只在很小的范圍、很少的區域（如遼寧海城、江蘇宿遷）里面出現過，就是說把公立醫院出售給了私人，變成民營的營利性或非營利性醫院，目前我國90%的醫療服務提供者依然是政府所有的（按病床和門診量的比例）。如果要把看病難和看病貴歸罪于“市場化”，那也主要發生在公立醫療機構，而借助顧昕先生的說法，應該把它歸罪為“沒有民營化的商業化”更合適，這是一種“偽市場化”。

隨著我國改革開放的日益推進，“偽市場化”的缺陷也逐漸暴露：一是形成公私合伙壟斷。在公共服務市場化過程中，同樣地存在市場壟斷。許多原來由國家壟斷的公共服務市場化后，只是從政府壟斷轉化為私人壟斷，對于想進入者規定許多限制性條件，同時也出現了地方保護主義，只允許本地企業參與，對外地企業設置了人為的障礙。另外，“民營化使公與私廣泛接觸，腐敗最容易產生”市場化后的公共服務的主要監管者還是以前的政府主管部門，由于監督者與被監督者有著千絲萬縷的聯系，監督只是一種形式，而服務的消費者對這些公共產品的認識需要借助于聽證投票，協商之類的信號和操作。可見對公共服務的成本和質量的最終監控是曲折而間接的缺乏對劣質高價服務的終止機制。轟轟烈烈的醫療制度改革中醫院的社會化，出現了醫生開高價藥來變相的高收費，醫院假借單項醫療服務成本難以分攤或使成本測算非透明化就為了夸大成本，從而形成醫療服務高收費現象。二是基本公共服務供給不足。醫療服務的市場化改革，過分強調產權改革，或引入社會資本進入醫療領域，就會在另一方面忽視利用市場競爭降低醫療服務費用的政策本意，也忽視了政府應當承擔的保障社會基本醫療服務的責任。結果是，在某些投入產出比低下、需要政府承擔的公共醫療服務領域，如鄉鎮基本醫療、社區公共醫療等，政府資本和社會資本同時選擇了退出；而在利潤率相對較高的城市醫療系統尤其是某些效益突出的中心醫院和“核心”醫療項目，兩種資本都選擇了進入。最明顯的是農村醫療衛生投入嚴重不足，醫療機構的運行機制主要靠向群眾就診收費維持運行和發展。有些醫療機構盲目追求收入，出現了損害群眾利益的現象。

三、公共服務市場化過程中政府的責任邊界

純粹的產業化和政府嚴格管制下的商業化都不是我們所要的公共服務市場化，而應該是政府有效監管下的市場化。純粹的市場化只能使公共服務的供給陷入“市場失靈—政府提供—政府失靈—市場提供”的惡性循環狀態。西方國家的社會實踐早已證明市場固然有優化配置資源的長處，但這種配置是以效率優先的，它無法解決社會不公的問題。正因如此，在追求效率之外，社會也強調保證公平，予以市場資源配置不到或配置較弱的領域保護。然而在民營化和市場化旗幟下實行政府嚴格管制下的公共醫療服務市場化則難以擺脫政府失靈的困境。美國學者E·S·薩瓦斯指出：“把原本由政府承擔的公共服務通過合同外包給民營企業，使政府成為公共服務的購買者，民營企業成為公共服務的供應者，這種承包合同的有效實施需要相關的條件：工作任務能清晰地界定；存在若干個潛在的競爭者；政府能夠監測承包上的工作績效；承包的條件和具體要求在合同文本中有明確規定并能夠保證落實。”在公共醫療服務市場化的過程中，政府的責任邊界在于以下方面。

1、合理界定公共服務市場化的范圍

公共服務市場化是有限的市場化。市場化不是將政府所有的公共服務職能都通過市場化的方式轉移出去。公共部門與私營部門是有差異的，公共物品和公共服務與私人物品和私人服務亦有別，政府只能在適合引入競爭的公共服務領域引入市場競爭機制。我們把公共產品分為效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性的純公共產品，擁擠性的公共產品和價格排他性的公共產品。純公共產品必須由政府來提供，而后兩種則是可以進行市場化的。這就需要政府首先要對市場化的對象進行深入分析，明確公共服務的性質，辨明在哪些領域進行市場化是合適的，明確市場化的步驟，分步驟實現公共服務的市場化，而且市場化的對象必須有明確的目標和衡量標準，易于監測和評估。

醫療衛生事業具有公益屬性，基本的衛生保健和醫療服務只能由政府提供。但是，對于超出基本衛生保健和醫療服務范圍的其他醫療服務，就只能靠市場（如私立醫院、國立醫院中提供的高檔服務和高收費的醫療項目）來解決。衛生部副部長馬曉偉最近表示，醫療衛生是關系人們生死健康的問題，它不同于企業，改革的方向要以政府為主導，而不能是以市場為主導。例如在醫療服務領域進行市場化，政府應該提供基本醫療服務，保證社會弱勢群體的就醫權利。

2、加強公共服務市場化監管

“沒有制定法律規定和強制執行合同的措施，在政府提供的服務采用合同方式的轉變過程中將會出現明顯的問題。”與西方發達國家相比，中國公共服務市場化更像一個“早產兒”，推行公共服務市場化的政策、法律、體制等環境條件并不很成熟，正如歐文·E·休斯教授指出：“即使有些人認為，發展中國家需要有一個強有力的私營部門和強大的市場，這也不是一蹴而就的事情，也不能離開與行政管理體制密切相關的基礎條件，例如堅持法制，保護競爭，防止出現壟斷的法律，以及有能力的人員，這三點正是發展中國家所缺乏的，假定僅僅將活動轉向民營部門就可以奏效，這種懷有良好愿望的思想和舊的發展行政模式如出一轍。”完善的法律法規才能把規范市場競爭秩序，防止壟斷納入法制化軌道。醫療服務不同于一般的商品交易，其宗旨是救死扶傷，它強調醫療行為的公平性和可及性。在公共醫療服務市場化過程中，政府應加強合同監管，提高公共醫療服務質量。

3、促進公共服務市場化后的信息公開

市場并不總是高效的，因為使市場高效的完全競爭的環境并不存在，所以會有市場失靈。而信息不對稱就是市場失靈的一個重要原因。道德風險產生的重要原因就是信息不對稱的情況下，信息優勢者有意隱瞞信息。信息不對稱是難以完全消除的，只能通過合理的制度設計來盡力縮小這種不對稱的鴻溝，這就要求政府在市場交易體制下建立信息公開制度、誠信制度和處罰機制。550萬天價醫藥費的根源就是醫生與病患之間存在嚴重的信息不對稱，這是由其專業知識的服務特點所決定的，因此要求政府制定相關法律約束機制提高醫院服務透明度和保障患者知情權。

四、結束語

公共服務的市場化，在經濟全面發展的今天，是一個不可逆轉的趨勢。然而在公共服務市場化過程中我們要防止其向“偽市場化”方向偏離的可能性，這就需要政府的有效介入。斯蒂格利茨認為：“理想的政府影響及干預的程度范圍不能由一成不變的原則來決定，而必須依賴嘗試和失敗，依賴經濟教訓和相應的政策調整，以使政府在其中發揮最佳作用。”基于市場和政府同時存在失靈的可能性，在公共服務市場化過程中要探索政府這只“有形的手”和市場這只“無形的手”最佳結合點，使其發揮各自最大的效用。另外，考慮到我國國情的特殊性，在我國推行公共服務市場化，效仿西方發達國家的成功模式的基礎上，還要跟我國的實際國情結合起來，這才是公共服務市場化所應該走的道路。

[1]歐文·E·休斯：公共管理導論[M].中國人民出版社，2001.

[2]E·S·薩瓦斯：民營化與公私部門的伙伴關系[M].中國人民大學出版社，2002.

[3]陳振明：公共管理學導論[M].中國人民大學出版社，2003.

[4]宋世明：工業化國家公共服務的市場化對中國行政改革的啟示[J].政治學研究，2000（2）.

[5]王樂夫、陳干全：我國公共服務民營化存在問題分析——以公共性為視角[J].學術研究，2004（3）.

[6]程祥國、余瓊：公共服務市場化過程中的問題及對策[J].行政與法，2005（6）.

[7]婁成武、尹濤：論政府在公共服務民營化中的作用[J].東北大學學報（社科版），2003（5）.