基層醫療衛生服務機構實行收支兩條線改革的難點及對策

○李江華

（湖北省咸寧市咸安區溫泉社區衛生服務中心 湖北 咸寧 437100）

現階段，為了控制醫藥費用不合理的增長，緩解群眾看病難、看病貴的問題，進一步突出基層醫療衛生服務機構的公益性質，一些基層醫療衛生服務機構開始探索收支兩條線的管理模式，并且已經取得了一些成效，例如湖北宜都等地，但是這一模式的實施，也存在一定的問題，還需要在實施的過程中進行進一步的探索與完善。

一、實施收支兩條線管理對基層醫療衛生服務機構的影響

收支兩條線就是基層醫療衛生服務機構在實施預算管理的基礎上，取得的收入全部上繳到財政專戶，其支出全部納入到部門的預算管理中，由財政部門進行統籌安排，基層醫療衛生服務機構的人員待遇由財政予以保證。基層醫療衛生服務機構的結余經費由衛生部門和財政部門綜合平衡，對合理的超支部分由衛生部門和財政部門審核后予以補償。徹底切斷基層醫療衛生服務機構與營業性收入的關聯，基層醫療衛生服務機構不再“以藥養醫”。實施收支兩條線管理對基層醫療衛生服務機構產生的影響主要表現在以下幾個方面。

1、可以改變基層醫療衛生服務機構原有的財務運行模式

基層醫療衛生服務機構財務管理工作的重點轉向了預算，實施收支兩條線管理后，要求各個單位的資金使用要有預算、有重點、有計劃，客觀上促進了各個基層單位的內部管理，尤其是對支出的管理。

2、對基層醫療衛生服務機構的財務工作提出了更高的要求

一方面，國庫集中支付制度下的收支兩條線管理沒有改變預算的執行主體、財務的管理職責和資金的使用權限。另外，基層醫療衛生服務機構的核算主體權限和財務人員的工作職責也沒有發生本質上的變化。但是，收支兩條線管理的實施使基層醫療衛生服務機構資金的核算、劃撥和支付等方式都發生了變化，對基層醫療衛生服務機構的財務工作產生了較大的影響。另一方面，基層醫療衛生服務機構財務管理的工作重心由原來的資金管理向全面預算管理方面轉移，要求財會人員必須要對宏觀經濟情況和本單位的實際經濟狀況進行很好的了解，熟悉相關的財政政策，熟練運用財務知識和現代經濟管理知識，對基層醫療衛生服務機構未來一定時間內的運行情況進行科學的規劃，實施全面預算管理。

3、會計核算科目需要重新設定

基層醫療衛生服務機構實施收支兩條線管理后，會計科目發生了變化，相應的增加了“應繳財政專戶款”科目，與財政進行資金返回和收入專戶的清算；由于實行國庫集中支付，基層醫療衛生服務機構的財政撥款只是通過用款計劃、用款額度和經費質變進行反映，所以基層醫療衛生服務機構的會計核算不再使用原來的“銀行存款”科目，增加設置了“財政應返還額度”以及“零余額賬戶用款額度”等新的會計科目。

4、財務的監督職能得到了進一步加強

實行國庫集中支付制度下的收支兩條線管理后，財政資金不再撥付到基層醫療衛生服務機構的銀行賬戶，而是集中存放在國庫的單一賬戶體系中，財政部門通過直接支付或者授權支付的方式，能夠對每項資金的使用全過程進行監督，包括用款計劃、實際支付情況以及授權額度等都能夠得到全面的監控，有效地杜絕了截留、挪用財政資金等違法行為，保證財政資金得到合法有效的利用，大大提高了財政資金的使用效率。

二、基層醫療衛生服務機構實施收支兩條線管理的難點

當前，收支兩條線管理在基層醫療衛生服務機構在有些地方已經開始實行，但是這些地方在實行的過程中還存在一些這樣或者那樣的問題，具體來說主要包括以下幾個方面。

1、收入的合法合規性

基層醫療衛生服務機構在實施收支兩條線管理后，醫藥收入全部納入財政專戶管理，在對其收入進行管理時，不應該只重視吸納資金，輕視資金的合法合規性。客觀上要求相關部門要對基層醫療衛生服務機構中的采購和收費等環節加強監督管理，進一步規范其行為。現階段，在部分省市試運行的醫療衛生材料和藥品的統一采購配送制度，在這方面就起到了一定的作用。

2、合理核定基層醫療衛生服務機構的相關支出

維持基層醫療衛生服務機構的正常運轉，其支出主要是兩大塊：機構的運作經費和人員的待遇經費。實行收支兩條線管理后，機構的運作經費和人員的待遇經費都將由財政給予保障。其中，基層醫療衛生服務機構的運作經費主要是指醫療用品的消耗支出、水電支出、基本設備的支出等，這些支出根據實際消耗情況就能夠基本確定。基層醫療衛生服務機構工作人員的待遇核定相對來說就比較復雜，其總體工資水平相對較低。在現階段基層醫療衛生服務機構發展的初期，應該適當提高當地醫療工作者的工資水平，以此鼓勵并吸引醫務人員下基層。只有當工作人員沒有創收的壓力時，才能保證基層醫療衛生服務機構的社會公益性。

3、基層醫療衛生服務機構薪酬考核制度的改革

基層醫療衛生服務機構的工作人員的工資全部由政府承擔，工作沒有了壓力之后，工作效率就可能會下降。為了充分調動工作人員的積極性，可以試行績效工資與檔案工資相結合的工資考核制度，績效工資雖然不與經濟創收相掛鉤，但是與完成工作的質量相聯系。例如，與基層醫療衛生服務機構的基礎工作、健康教育的宣傳工作、婦幼保健工作以及傳染病的防治等工作掛鉤，還可以結合當地群眾的滿意度等指標對其進行考核。

4、基層醫療衛生服務機構試行收支兩條線的基礎是政府的財政投入

基層醫療衛生服務機構推行收支兩條線管理，應該根據當地政府財政可以承擔的水平和當地基層醫療衛生服務機構發展的整體水平來綜合考慮。因為試行收支兩條線后，地方財政要保證在公共衛生方面的投入，很多地方的財政現在還是不能輕易實現的。如果沒有當地財政的支持，再好的制度也只是一紙空文，無法很好地運轉。

三、基層醫療衛生服務機構在實施收支兩條線管理后的發展取向

基層醫療衛生服務機構在試點實施收支兩條線后，應該從以下幾個方面來克服工作中的難點問題。

1、找準自身的定位

基層醫療衛生服務機構提供的是公共衛生服務以及基本的醫療服務。例如，對群眾進行健康教育、進行老年保健和婦幼保健、防治傳染病和慢性病、為群眾提供計劃生育技術指導等。所以，基層醫療衛生服務機構應該定位在診斷治療慢性病和“小病”上，不應該像大醫院一樣追求高精尖，配備價格昂貴的醫療器械，應該以發揮預防功能為主，重點做好病人住院前和住院后的相關服務，充分發揮大型醫院無法做到的健康教育、預防保健以及計劃生育指導等作用，大力開展與健康保健相關的服務項目。

2、切實落實雙向轉診制度

對于普通群眾來說，得小病如果去大醫院就診的話，在時間和金錢上都會產生浪費；對于醫院來說，大型醫院看小病，也是對衛生資源的浪費，所以，應該推行基層醫療衛生服務機構的首診制度，積極探索建立基層醫療衛生服務機構與大醫院的雙向轉診制度，真實實現“小病進基層，大病到醫院，康復回基層”。

3、進行醫保政策引導

相關部門應該通過正確的醫保政策對群眾進行引導，將基層醫療衛生服務機構首診制真正落實到位，讓群眾看病首選基層醫療衛生服務機構，但是由于居民醫保報銷比例在各個醫院并沒有大的區別，醫保的相關部門在費用控制上也沒有下大力氣，使得醫保的參保者不論大病還是小病都往大醫院跑，向基層醫療衛生服務機構和二級醫院分流病人的壓力較大。適當運用醫保政策，加大基層醫療衛生服務機構的報銷額度，在政策上引導病人向基層醫療衛生服務機構分流。

4、政府部門應該加大對基層醫療衛生服務機構的財政投入

一方面，應該進一步加大對基層衛生事業的經費投入，建立并完善市、區分級承擔醫療衛生投入經費的相關機制，保證基層醫療衛生服務機構持續并均衡的發展。另一方面，建議政府相關部門出臺相關的政策，將基層醫療衛生服務機構納入到城鎮規劃中，保證基層醫療衛生服務機構用房的落實。

總之，我國基層醫療衛生服務機構收支兩條線管理工作的完善和推廣還需要多方面的通力合作，任何一項改革的推進都是需要時間和實踐的，所以，已經實施收支兩條線管理基層醫療衛生服務機構及其管理部門應該及時總結出現的問題，并及時采取得力措施進行整改，真正發揮收支兩條線管理的積極作用，并為將要實施收支兩條線管理的基層醫療機構提供經驗。

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[3]蘇榮生、鄭金蘭、李進亮：鄉鎮醫院實行收支兩條線應注意的問題[J].衛生經濟研究，2007（10）.

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