醫院財務工作新理念和新方法

○ 衛 萍 萬仁利 趙曉牧

（武漢市第三醫院）

在現代醫院理財活動中，風險控制無疑是重要的理財要求之一。所謂風險控制是指特定的主體對其全體業務活動表現的不確定性所進行的全方位、全過程的管理。

從總體上講，可以劃分為系統性風險和非系統性風險。在傳統的醫院理財活動中，我們往往將主要的精力都投入到對非系統性風險的控制，而忽略了對系統性風險的必要關注，這是現代醫院財務理論和現實的一大缺憾。在這里，我們談談對醫院系統性風險的再認識、內部控制的再認識、對現金流管理的再認識，以期望起到拋磚引玉的作用。

一、關于醫院系統性風險的再認識

系統性風險通俗地講，就是指由于外部環境的變化對一個主體業務活動所帶來的不確定影響。外部環境的變化往往不能隨某一主體的意志為轉移，具有一定的不可預測、不可控制的特性。

醫院外部環境的變化主要包括政府政策的調整、市場結構的變化等內容。現階段我國政府對公立醫院的定性仍然為政府實行一定福利政策的社會公益事業。解決人民群眾看病難的基本方針為：小病進社區，大病到醫院。我國醫藥衛生體制改革大體分為：醫療機構改革，即形成醫療資源的合理布局；醫療保障體制改革，即建立和完善基本醫療保險、工傷保險、生育保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等保障制度；藥品生產流通體制改革，理順藥品流通關系，逐步實現藥品零差率等。這些都會對醫院的未來發展和戰略選擇帶來深遠的影響。由于我國社會經濟的發展正處于結構調整過程中，在推動社會和經濟發展的進程中，依然是由政府來掌控社會和經濟發展的主要資源。所以政府醫療政策的調整對醫院的發展會帶來直接的影響，而這一影響并不是針對某一個個體。因而在宏觀層面上，各醫院主要負責人（包括財務主管人員）應該具備一定的宏觀認知能力，并應謹慎而持續地研究宏觀政府政策的變化對本醫院未來戰略選擇的影響。

關于系統性風險的影響，我們不妨以實例說明。假如某市屬醫院年收入6億元，藥品收入占40%，藥品差價率13%。如果國家對醫院實行藥品零差價率，該醫院將損失業務收支結余3120萬元。因此，我們在制定醫院遠景規劃、近期財務預算時必須充分考慮這些因素。

二、關于內部控制的再認識

所謂內部控制是指一個單位或者組織的全體人員對本單位的全部業務流程所進行的旨在實現特定階段管理目標的控制活動。在傳統的醫院理財活動中，我們往往只側重于醫院內部控制制度的建立和完善。從根本上講，我們有三個重要的忽視：一是忽視了基礎管理制度的制定和落實。內部控制制度是一個完整的體系，而基礎管理制度是醫院內部不同的財務工作部門、財務工作環節的控制制度，如門診收費管理制度、住院收費管理制度、衛生材料管理制度等。缺少基礎管理制度的內部控制制度是不成體系的、殘缺不全的。二是忽視了對內部控制制度執行情況的監督。制度＋執行=效果。如果不執行，制定再好的制度也等于沒有制度。三是忽視了人在內部控制制度執行中的作用。在執行內部控制制度中，人是關鍵因素。要處理內部控制制度不落實的事，處罰內部控制制度不落實的人。

在這里，我們以醫院門診收費工作為例加以說明。首先，醫院必須制定《門診收費處管理實施細則》，做到門診收費工作有章可循，確保門診收費處資金、票據、財務收費印章安全管理。其次，按照《門診收費處管理實施細則》建立門診收費內部控制制度。如收費員的收費章必須登記，誰使用、誰保管、誰負責；收款收據必須實行領用登記，使用消號；每天的收款有專門的人員復核，杜絕少交、挪用；收費、復核崗位設置為不相容的崗位；實行定人、定事、定責、定處罰措施，實施責任追究。再次，強化崗位培訓與考核，收費員上崗前必須培訓。對于政治素質不好、財經紀律不嚴明、收費工作不熟練的人員不得從事門診收費工作；工作態度不嚴謹、責任心不強，不遵守財經紀律、不執行財務制度的人員不能從事復核工作。

三、關于現金流管理的再認識

傳統理財理論和實踐中，有三大誤區。

第一，過去我們常常認為醫院負債經營的財富效益最大化，其根本的理論依據是負債經營可以使醫院發揮財務杠桿的作用，在經營項目的收益率高于負債利率的條件下，可以提高自由資金的收益水平，這是一個從靜止狀態來看待醫院理財活動的結論。現代醫院理財活動總是會隨著醫療業務的發展和環境的變化而產生一定的波動，其資金流向和流量的控制往往并不能完全按照預期的方案進行。從動態角度來看，杠桿效應的發揮既會出現有利的影響，也會出現不利的影響，所以在醫院任何發展階段，都應保持謹慎，樹立以現金為王的理念，不要盲目負債，不要輕信教科書上的說辭，以不斷地保持和提高醫院的核心競爭力。本文認為，醫院負債上項目，只有在以下兩種情況下，才能杜絕財務風險：一是通過充分調查認證，確立擴建的新項目醫療市場前景良好，目標業務工作量、目標業務收入、目標業務支出、目標業務收支結余情況良好，且用凈現值的方法分析，目標業務收支結余為正數。二是用經濟利潤（計算公式：經濟利潤=總資產投資報酬率-加權平均投資成本率×投資資本總額）理論對投資項目進行分析，經濟利潤為正數。因此，醫院管理者必須審慎對待醫院負債經營的問題。

第二，過去我們常常認為醫院經營規模越大越好，其直接理論依據是醫院規模經營可以最大限度的降低醫療業務成本，這是片面的。我們所追求的“醫療規模經營”并不是指固定資產的總量要求達到什么規模，也不是指從業人員人數要達到什么規模，我們所追求的是人均創造價值的最大化，而這一價值既包括物質財富，也包括非物質財富。這才是一個單位或者組織培養核心競爭力的根本所在，從全社會資源配置的角度來看，人均創造財富的不斷提高才是真正建立資源節約型、環境友好型社會的根本途徑。1997年倒閉的日本山一證券公司，2001年倒閉的美國安然公司都是規模巨大的公司，按照經營規模越大越好的理念，他們都不應倒閉。因此，醫院在擴張時，要考慮建設周期，不但要看當前的醫療市場，還要看到若干年以后我國人口變化給醫院帶來的影響，如生育率降低給婦產醫院帶來的影響等。作為醫院的管理者，一定要摒棄醫院經營規模越大越好的思維。

第三，過去我們總是認為醫療成本越低越好，其基本理論依據是醫療成本的降低可以提高邊際業務收支結余的水平，這是片面的。因為醫療成本的降低不能以犧牲診療質量和醫療服務質量為前提，否則這種降低不僅不會帶來業務收支結余水平的提高，反而喪失了傳統的醫療市場，進一步制約了醫院的發展。在醫院成本中，我們把影響醫療質量的物化成本稱為核心成本。核心成本包括衛生材料，如紗布，消毒用品等，它直接影響到醫療質量。如果我們一味追求降低衛生材料的消耗，就有可能導致病人感染。在現代醫院理財活動中，我們強調的醫療成本和費用的控制主要是指可延緩成本和費用的控制，主要是指可避免成本和費用的控制，這才是我們努力的正確方向。關于醫療成本和費用的控制，我們必須站在單病種和服務的全階段來看待，只有這樣才會真正地降低單病種和服務的成本，真正起到解決廣大人民群眾看病貴的問題，以此可以真正的提高醫院核心競爭能力。

綜上所述，管理現代醫院，必須要有理財理念。同時，社會主義市場經濟的發展進程，需要我們對醫院系統性風險的再認識，對醫院系統性風險的再認識，對現金流管理的再認識。只有強化風險控制、加強內部管理、創新理財方法，才能使我們醫院獲得可持續發展。