腹腔鏡腹股溝疝修補術的常見術式及修補材料

周荷妹，嵇振嶺

(1．東南大學醫學院，江蘇南京 210009;2．東南大學附屬中大醫院 普外科，江蘇南京 210009)

近年來，隨著微創外科技術的提高以及疝修補材料科學的發展，腹腔鏡疝修補術已經成為臨床常規的術式。作者對腹腔鏡疝修補術的材料作一概述。

1 腹壁疝修補材料的選擇標準

腹壁疝是臨床外科常見病、多發病之一，主要包括腹股溝疝、切口疝、造口旁疝、白線疝、臍疝等［1-2］。近10余年來，隨著腹腔鏡手術技術的成熟、經驗的積累和相關設備、器械以及新型修補材料的出現，腹腔鏡下腹壁疝修補術在手術方式、治療效果等方面取得了長足的進步，已經成為腹壁疝治療的主要術式。

腹腔鏡腹壁疝修補術不僅能夠達到微創的效果，更因其模擬Rives-Stoppa途徑、符合疝修補力學原理，成為一種更安全有效的手術方式［3］。對腹股溝疝，腹腔鏡修補術主要有以下幾種方法:腹腔鏡下腹腔內網片覆蓋法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、腹腔鏡完全腹膜外補片置入術(totally extraperitoneal procedure，TEP)和腹腔鏡經腹腹膜前補片置入術(transabdominal preperitoneal procedure，TAPP)［4］。關于補片材料的選擇，Hamer-Hodges 和 Scott［5］在 1985 年就提出了 8 條評定修補材料生物相容性的標準:化學性質穩定，無致癌性，能抵抗一定的機械張力，能根據需要任意裁剪制作，易于消毒滅菌，不應引起炎癥、外源性移植物反應，不應引起變態反應致敏，不應被組織液影響而產生物理性質的改變。用于疝修補的材料必須最大限度地符合這些標準。近年來，基于臨床實際需要又提出了理想的修復材料必須滿足的另外3條標準:(1)必須能夠抗感染;(2)置于腹腔內的補片材料必須能在臟層提供一個防止粘連的屏障;(3)必須像自體組織一樣進行載體反應——允許與組織結合，避免固定和持續修復，而不會像過去許多材料那樣產生瘢痕和包裹的問題［6-7］。

根據疝修補材料的化學成分和生物學特性，可以將疝修補材料分為不可吸收材料、可吸收材料、復合型修補材料及生物型材料。在腹腔鏡腹壁疝修補手術中，了解補片的種類與特性，正確選擇補片的類型，對腹腔鏡下腹壁疝修補手術的成功與否至關重要［8］。

2 腹腔鏡腹股溝疝修補術的常見術式及補片材料的選擇

2．1 IPOM及補片的選擇

1991年有學者首先在豬身上進行腹腔鏡腹股溝疝修補實驗，腹腔鏡下將網片放入腹腔后，用網片直接覆蓋疝環及周圍區域，妥善固定，加固腹股溝區后壁［4］。動物實驗成功后，這一術式很快應用于臨床，被稱為IPOM。由于補片直接貼附在腹壁缺損內面，補片與內臟接觸，需要選擇具有防粘連性能的補片。這類補片一般是合成材料，價格昂貴。由于補片價格的限制，目前 IPOM主要應用于切口疝［9］、造瘺口旁疝［10］、食管裂孔疝［11］及特殊情況的腹股溝疝的治療。IPOM手術中使用的材料主要有:膨化聚四氟乙烯(expanded ploytrafluroethylene，e-PTFE)［12］、表面涂覆防粘連層的聚丙烯復合補片或聚酯復合補片，還有一類選擇是理化性質穩定的惰性材料作補片，代表就是聚偏氟二乙烯(PVDF)材料［13］。

2．2 TAPP 和 TEP

目前對腹股溝疝的治療，最合理的術式是TAPP和TEP，兩者符合Stoppa及Nyhus等倡導的腹膜前修補原則，基本已成為腹腔鏡下腹股溝疝修補的標準術式［14-15］。TAPP的方法是:在進入腹腔后需打開腹膜，解剖腹膜前間隙，將補片覆蓋整個肌恥孔，必要時與Cooper韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣和聯合肌腱固定，然后關閉腹膜［15］。TAPP具有解剖標志清楚、操作空間大、技術容易掌握、觀察對側隱匿疝和疝內容物方便的優勢。植入補片后關閉腹膜保證了腹膜的完整性，使腸管不與網片直接接觸。

TEP是在TAPP基礎上發展起來的一門技術，于1992年由美國Mckernan與Laws首先報道［7］。TEP通過建立腹膜前間隙氣腹后將補片置于腹膜外修補腹股溝區缺損。這一術式的優勢在于無需進入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免腹腔的被感染及腸粘連的發生，技術上更合理［7］。但是它存在著操作空間小、解剖結構層次不清、技術難度大、需具豐富經驗的外科醫生才能完成的缺陷［14］。

2．3 TAPP、TEP的補片選擇與應用

由于TAPP及TEP兩種術式的補片被放置在腹膜外，所以不需要防粘連補片［14］。此外，兩者補片的位置相同，補片材料的選擇也就沒有絕對的界限。在臨床應用中，聚丙烯、聚酯材料以及一些生物材料等都有應用報道。我國目前最常用于TAPP及TEP的修補材料還是聚丙烯，其較好的組織相容性和對感染的耐受程度，成為當下腹股溝疝修補術的最佳選擇［16］。聚丙烯材料制成的適用于TAPP及TEP的補片又因為其纖維的粗細、網孔的大小、加工工藝、編織方法等而有不同的分類。特別需要提出的是，在臨床上得到越來越廣泛應用的輕量型大網孔聚丙烯材料補片，具有增加術后腹壁順應性、改善患者術后舒適度的優點，加之大網孔的設計有利于周圍組織長入及巨噬細胞的進入。單絲編織的補片不易隱藏細菌，故其耐受感染力及固位性都較好［16-17］。臨床上還應用聚酯材料補片。聚酯補片即滌綸(dacron)，自20世紀60年代開始應用，目前臨床使用量僅次于聚丙烯。該類補片具有親水性，組織疤痕收縮較聚丙烯補片小;操作起來也不同，比較柔軟，不易與組織粘連。該補片在法國應用較多。其他材料的補片在臨床應用中均較為局限［1］。由于腹股溝區盆壁的凹凸形態，普通平片補片的盆壁貼附性差，補片放置有時會折疊卷曲。近年來，市場上出現了一些成型補片。這些補片具有一定的3D形態，代表產品有Bard的3DMax和Aspide公司的3D補片。成型補片具有一定的凹凸度，使用時根據疝缺損大小選擇合適的規格，術中不需剪裁，不需要機械固定。但是補片的大小和腹膜分離區域要合適:如果腹膜分離區大而補片小，可能存在補片移位之弊;腹膜分離區小而補片大，同樣存在補片卷曲等問題。因此，要特別重視補片大小與分離區域適配的判斷能力，初期可以采用刻度輸尿管導管測量的方法確定分離區域。

3 補片材料引起的相關并發癥

腹腔鏡疝修補術后出現的與補片材料相關的并發癥有主要有感染、漿液腫、腸粘連、腸瘺、補片移位、材料皺縮等［18］。異物材料置入可促發感染，而感染率的高低與材料的孔徑大小有密切關系。實驗表明，補片最佳的網孔大小為50 ～200 μm，如果小于50 μm，不能保證毛細血管長入，繼續營養新形成的結締組織。另外，已知多絲和微孔結構與遲發感染有關，這是因為多絲間的間隙少于10 μm，而細菌為1 μm，很容易進入、寄居和繁殖，而白細胞和巨噬細胞大于10 μm，不易進入。漿液腫的形成原因有兩方面，一是組織對材料的炎癥反應，二是材料與組織間有死腔。而大孔材料具有良好的分子滲透性，宿主組織中的蛋白性物質可滲入網孔，使網片和組織迅速發生纖維性固定，從而消除網片和組織間死腔，同時也利于組織漿液腫的吸收。當大孔材料補片與腹腔臟器發生接觸時，其利于巨噬細胞和白細胞滲入、利于成纖維細胞和血管長入的優點則變為缺點，即引起腸粘連。大孔材料的另一個缺點為浸蝕空腔臟器導致腸漏，這種情況特別易發生在漿膜覆蓋不完整空腔器官，如膀胱、直腸等。1994年，Amid報道聚丙烯網片置入人體后10個月，其面積可皺縮40%，并認為材料皺縮是復發的一個重要原因。此外，慢性疼痛和異物感也是與補片材料相關的重要的術后并發癥。

4 腹腔鏡疝修補術展望

綜上所述，3種腹腔鏡腹股溝疝修補術都是安全、有效的。臨床上應根據個體化治療原則有針對性地選擇術式［19-20］。目前使用的各種補片也都存在著一定的不足之處:用于IPOM的防粘連補片由于價格昂貴而在臨床應用中受到限制;用于TAPP及TEP的補片雖然不再要求具有防粘連的效果，但在臨床應用中，仍有補片相關的并發癥發生。隨著微創外科學、生物材料學的發展，相信將有更多新的疝修補材料出現，他們將具有更輕型、牢固、完全的生物學相容性、抗菌等特性，更加適合于腹腔鏡下操作。

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