經皮鋼針內固定治療第一掌骨基底部骨折73例分析

韓健，高彥軍

(1.深圳市職業病防治醫院，廣東深圳 518001;2.深圳平樂骨傷科醫院，廣東 深圳 518010)

第一掌骨基底部骨折在臨床上較為常見，多為直接暴力所致，常規以手法復位后單純石膏外固定為主，對Bennett骨折和Rolando骨折，這種方法難以維持腕掌關節位置，所以常導致骨折畸形愈合，嚴重影響腕掌關節和拇指關節功能。我們自2008年3月至2010年8月應用“C”臂透視下手法復位經皮閉合穿針內固定術治療第一掌骨基底部骨折患者73例，效果良好，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組第一掌骨基底部骨折患者共73例，男51例，女22例，年齡19～52(平均27)歲。其中Bennett骨折70例，Rolando骨折3例;就診時間傷后0.5 h～2 d;受傷原因:跌傷46例，砸傷16例，拳擊傷7例，其他4例。

納入本研究的標準:符合第一掌骨基底部骨折診斷標準;傷后14 d以內的新鮮骨折;患者愿意試行閉合復位經皮內固定手術并聽從醫囑管理，如閉合復位不成功同意行切開復位內固定術。排除標準:病理性骨折;開放性骨折;合并同側腕掌關節其他多發骨折估計可能影響固定者。

1.2 治療方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，常規消毒鋪巾。助手一手握住患者的拇指，另一手握住患者其余4指，使拇指及第一掌骨外展，進行牽引;同時術者用拇指在第一掌骨基底部向尺掌側方向按壓，使骨折及掌指關節脫位復位。在透視下如關節面平整光滑、無明顯臺階感，助手持續牽引維持復位，術者用1枚直徑為1.5 mm的克氏針自第一掌骨頭外側穿入，經髓腔通過第一掌骨基底部到達大多角骨，克氏針一般不強求通過骨折片(穿針困難)，骨折塊較大時克氏針可通過骨折片。此時透視下確定腕掌關節已被克氏針貫穿固定，剪斷克氏針外露部分，針尾留于皮下。用前臂掌側石膏托將腕關節固定于功能位，拇指充分外展，對掌位。石膏托遠端固定部位至拇指指間關節，并允許指間關節活動，避免拇指掌指關節過伸。術后4、6、8及12周復查X線片。待骨折愈合后拆除石膏，去除克氏針，進行腕掌關節和掌指關節功能鍛煉。

1.3 療效評定標準

參照文獻[1]擬定。優:關節結構正常，骨折復位對位對線好，功能及外形完全或基本恢復;良:關節復位，骨折愈合，對位對線尚可，外形無畸形，功能部分恢復;差:關節脫位或松動，功能障礙。

1.4 結果

本組患者經6個月～2.5年的隨訪，療效評估:優66 例，占 90.4%;良 5 例，占6.9%;差 2 例，占 2.7%，均為Rolando骨折患者，1周后行二次手術切開復位內固定。除2例切開復位手術患者外，其余71例患者骨折愈合(X線見骨折線模糊不清、有骨小梁穿過骨折線，部分患者可見少量骨痂)時間4～6周，平均34.5 d。

2 討 論

第一掌骨骨折多發生于青壯年男性，有明顯外傷史。由于第一掌骨的腕掌關節結構特殊，第一掌骨基底凹形關節面座落在大多角骨鞍狀關節面上，構成靈活而穩定的關節，為手部最重要的腕掌關節，在拇指外展、對掌運動中起重要的作用。Green[2]將第一掌骨基底部骨折分為4型:1型為Bennett骨折(骨折合并腕掌關節脫位或半脫位)，2型為Rolando骨折(粉碎性骨折)，1型及2型均為關節內骨折;3型為關節外骨折(a橫形骨折，b斜形骨折)，多位于第一掌骨基底1 cm附近;4型為兒童型(骨骺)骨折。在這種骨折中，骨折遠端受拇長屈肌、大魚際肌和拇內收肌牽拉，向掌側尺移位，骨折近端受拇長展肌的牽拉向背側和橈側移位，故骨折處形成向背側橈側成角畸形[3]。本組73例均有不同程度的橈背側成角畸形。

對第一掌骨骨折的治療，以往多采用保守治療，石膏外展位固定4～6周，但因固定不牢固而畸形愈合，影響拇指的功能，所以多數醫生采取切開復位螺釘或鋼針內固定方法。但切開復位手術過程中創傷大，在暴露骨折斷端過程中需要剝離關節囊，會影響關節的穩定性及骨折的愈合，且還須進行二次手術取出內固定材料，患者經濟負擔較大。我們采用經皮穿針從第一掌骨頭外側入針經髓腔貫穿腕掌關節至大多角骨固定的方法，有效地解決了穿針困難和影響掌指關節的問題。骨圓針進入第一掌骨骨髓腔后只要骨折脫位已復位，順髓腔向近端進針自然就會固定在腕骨上，再用前臂掌側石膏托將腕關節固定于功能位，拇指充分外展，對掌位，以克服肌肉牽拉作用所致骨折再次移位[4]。而單根克氏針對關節面的損傷輕微，不會造成腕掌關節疼痛功能障礙等損害。通過對本組病例的觀察發現，這種固定是十分可靠的，沒有骨折再移位的情況，所以手法復位經皮克氏針內固定，適用于不穩定的4、3型第一掌骨基底骨折及Bennett骨折，該方法操作簡便，且均能獲得很好的治療效果[5]。Rolando骨折臨床上并不多見，但治療較為困難，由于這種骨折為關節內粉碎性骨折，有產生創傷后關節炎的可能性，因而準確復位相當重要，處理不當常可導致骨折不愈合或遺留功能障礙及患指疼痛。采用手法復位經皮鋼針內固定治療Rolando骨折，關節面難以達到解剖復位，且因骨折端粉碎，固定不牢固，故治療效果常不甚滿意。本組3例Rolando骨折者中，2例因復位及固定效果不滿意，復位后關節面仍分離且有臺階感，克氏針無法牢固固定，1周后改行切開復位內固定以盡可能保證關節面完整，避免創傷后關節炎引起的功能障礙。

總之，C形臂透視下手法復位經皮鋼針內固定、石膏脫外固定治療第一掌骨基底部骨折，操作簡便，損傷小，復位滿意，固定牢固，骨折愈合時間短，療效確切。且不需住院治療，醫療費用低，適宜在基層醫院推廣。

[1]蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].2版.北京:人民衛生出版社，2005:17.

[2]GREEN D P.Fracture of the thumb metacarpal[J].South Med J，1972，65(7):807-814.

[3]胥少丁，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社，2005:496.

[4]王鵬舉，王瑜.非手術療法治療Bennett骨折[J].中國當代醫藥，2009，16(6):139.

[5]宮可同，闞世廉，魯毅軍，等.第一掌骨基底骨折的治療方法與療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(2):118-120.