顱骨鉆孔尿激酶引流術治療大腦半球間硬膜下血腫

舒志強，姜新建，任祖東，李明，戴榮權，呂文革

(東南大學附屬馬鞍山市人民醫(yī)院神經外科，安徽馬鞍山 243000)

大腦半球間硬膜下血腫(interhemispheric subdural hematomas，ISH)是一種特殊的硬膜下血腫，相對少見。其早期臨床表現(xiàn)不典型，臨床容易忽視。隨著頭顱CT的普及，其發(fā)現(xiàn)率逐年升高。作者回顧分析我科自1999年以來采取顱骨鉆孔尿激酶引流術治療的23例ISH病例的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

23例ISH患者中，男16例，女7例，年齡19～74歲，平均44.7歲。19例為顱腦損傷;4例為自發(fā)性出血，其中1例為凝血機制障礙，其余3例均合并高血壓腦動脈硬化。所有病例均在發(fā)病后24 h內入院。

1.2 臨床表現(xiàn)

格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score，GCS)13～15分14例，9～12分9例。表現(xiàn)為大腦鐮綜合征9例，排尿困難6例，腦膜刺激征3例，顱內壓增高3例，神志淡漠2例。

1.3 CT 掃描

顯示為中線部位大腦鐮旁高密度影，貼附于大腦鐮并突向一側，與大腦鐮走向一致，部分病例充滿整個縱裂池，也有部分病例局限于大腦鐮一端，相應部位大腦縱裂變窄或消失，腦實質側清楚但不規(guī)則。部分病例有占位效應，腦實質沒有水腫。

1.4 治療方法

所有患者一般狀況良好，入院觀察意識無惡化，臨床癥狀無明顯加重，先予保守治療。于入院后第3天開始采用顱骨鉆孔尿激酶血腫腔內注入引流術:依據CT定位，選擇血腫最多層面，距顱板最近血腫中心處為穿刺點，避開靜脈竇，在局麻下取直切口5 cm，牽開頭皮，顱骨鉆一孔，電凝后十字切開硬腦膜，吸引器輕柔吸取部分液化充分的血腫。待有效減壓后在血腫腔置入引流管。術后6 h由引流管向顱內血腫腔注入生理鹽水3 ml加尿激酶3萬U，夾閉3 h后開放引流，根據引流情況或者復查頭顱CT所見，酌情決定血腫腔內注射尿激酶的次數。

1.5 結果

所有患者顱高壓癥狀及肢體癱瘓在引流術后當日至第2天消失，無一例繼發(fā)顱內出血或遠隔血腫。入院5 d后(術后2 d)復查頭顱CT顱內血腫明顯縮小，10 d后(術后1周)復查CT均顯示血腫消失。病人在臨床癥狀得到改善、神志清楚、肢體活動無礙、大小便正常、CT提示血腫消失后即予出院。出院后隨訪3個月并進行GOS，均恢復良好。

2 討 論

ISH是一種相對少見而特殊的硬膜下血腫，顱腦外傷是其首要原因[1]。其機制是:(1)橋靜脈近矢狀竇段短粗充盈，相對固定，彈性差，壁薄而易破裂出血，外傷剪力作用可造成橋靜脈撕裂出血;(2)大腦內側面挫裂傷出血，逐漸形成血腫;(3)腦外傷伴有凝血功能障礙者或有抗凝治療者也可能形成ISH[2]。本組23例病因均與文獻報道相符，其中有3例長期口服阿司匹林和抗凝藥物。國外文獻中還有顱內動脈瘤破裂[3]和腫瘤卒中[4]致縱裂出血的報道。ISH的特點是早期癥狀、體征或意識障礙不明顯，可能有中間清醒期，因其臨床癥狀不典型，容易被忽視。臨床癥狀包括:(1)中央靜脈、旁中央小葉或中央前回副運動區(qū)受累，可有對側下肢偏癱。典型表現(xiàn)為對側下肢單癱或偏癱，如為偏癱則下肢重于上肢，稱為大腦鐮綜合征(the falx syndrome)[5]，也可出現(xiàn)三肢癱和腦癱。本組患者中僅出現(xiàn)單癱、偏癱，未出現(xiàn)三肢癱和腦癱，可能與臨床關注復查頭顱CT，及早發(fā)現(xiàn)早期治療有關。(2)可有顱內壓增高、腦膜刺激征、病理征等，但早期意識障礙多較輕。本組患者中入院GCS均在8分以上，沒有昏迷病例，3例患者出現(xiàn) Cusing綜合征。(3)可有排尿困難等，這可能是旁中央小葉受到血腫壓迫或者腦實質損傷所致。根據顱腦損傷病史以及傷后出現(xiàn)漸進性顱高壓伴有錐體束損害，結合與意識不相符的肢體癱瘓，特別是下肢重于上肢，應考慮本病，尤其是伴有排尿困難者。CT檢查可明確診斷，表現(xiàn)為中線血腫影像，貼附大腦鐮并突向一側，血腫范圍可以累及整個縱裂池，也可以局限于大腦鐮前部或后部，一般不超過大腦鐮游離緣。相應部位大腦縱裂池變窄或消失，腦實質側清楚但不規(guī)則，可以沒有水腫及占位效應。有人認為:大腦縱裂間積血達20 ml以上，或積血厚度超過l cm，有占位效應，可作為ISH診斷的參考標準[6]。本病早期頭顱CT需要與蛛網膜下腔出血或大腦鐮鈣化相鑒別，復查即可鑒別。本組中有2例患者發(fā)病伊始僅僅表現(xiàn)為大腦鐮密度增高，傷后6 h復查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性ISH。對沒有意識障礙和病情穩(wěn)定的患者可保守治療，其指征是:(1)CT示腦溝和腦池存在;(2)觀察過程中癥狀自然好轉的患者;(3)CT發(fā)現(xiàn)血腫已向大腦凸面擴散[7]。保守治療以甘露醇和低分子右旋糖酐治療為主。本組患者僅予適度脫水改善腦循環(huán)和營養(yǎng)腦細胞等治療，恢復良好。目前血腫量的多少仍未作為手術指征，國外文獻認為:(1)患者有急性或亞急性的對側下肢單癱或輕癱，甚至腦性截癱者，需早期手術清除血腫;(2)有顱內高壓、膀胱功能障礙或者意識障礙和神經功能障礙進行性加重者，應手術治療;(3)對液化的血腫，可行顱骨鉆孔手術或小骨窗開顱手術清除血腫[8]。

本研究中所有患者病情平穩(wěn)，均采取鉆孔尿激酶引流術。患者術后血腫消散較快，住院時間縮短，恢復更好。我們認為，該手術方法具有創(chuàng)傷小、操作簡便的優(yōu)點，能在較短時間內清除部分血腫，有效降低顱內壓，剩余血腫通過尿激酶局部注射引流可以全部清除。此類患者大多顱內壓增高明顯，可繼發(fā)血壓增高，開顱清除血腫時常常遇到止血困難的情況。此手術方法首次清除血腫的20%～40%，顱內壓力降低后高顱壓癥狀得到有效緩解，從而降低血壓，有利于原先破裂的血管自行收縮止血，一定程度上避免再出血的發(fā)生。由于是在血腫腔內操作，避免直接騷擾到破裂出血的腦皮層和血管，從而有效避免了血腫再擴大。與開顱手術相比，本手術不需要廣泛電凝破裂血管，從而最大程度地降低了對大腦皮層功能的騷擾，避免了對血腫周邊腦組織的損害，保護了血腫周邊腦組織的功能。該手術的缺點是短期內不能充分、徹底地緩解顱內壓，還要不斷積累經驗，改進其不足。作者認為，若在發(fā)病48 h后無腦疝先兆、經多次復查頭顱CT除外活動性出血，且CT提示血腫部分液化，應該優(yōu)先選擇鉆孔尿激酶引流手術。手術當中不必追求過分吸除血腫液，適當吸除降低顱內壓力，減輕占位效應即可，殘余血腫可通過留置引流管注射尿激酶來達到充分引流的目的。另外術中應重點保護中央溝靜脈、中央前回副運動區(qū)及旁中央小葉，這將有助利于患者神經功能的恢復。

綜上所述，ISH多為外傷所致，大腦鐮綜合征為其特征性表現(xiàn)。鉆孔尿激酶引流手術治療ISH操作簡便，創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短，預后良好。

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