傷病共存的司法鑒定

李 彥,董天飚,曾 斌

(1.瀘州市公安局江陽區分局,四川 瀘州 646000;2.成都市錦江區人民檢察院,四川 成都 610000;3.瀘州市公安局刑偵支隊,四川 瀘州 646000)

傷病共存的司法鑒定

李 彥1,董天飚2,曾 斌3

(1.瀘州市公安局江陽區分局,四川 瀘州 646000;2.成都市錦江區人民檢察院,四川 成都 610000;3.瀘州市公安局刑偵支隊,四川 瀘州 646000)

傷病共存司法鑒定,容易誤傳、誤導,進而引發滋事和上訪,甚至群體性事件,是法醫鑒定工作中的難點和焦點。本文在簡析傷病共存基本內涵基礎上,結合案例進一步闡釋了傷病共存司法鑒定的基本原則、基本要領、注意事項和重大意義。【關鍵詞】損傷;疾病;法醫臨床;法醫病理;司法鑒定

傷病共存的司法鑒定,無論在法醫臨床或是在法醫病理,也無論是法醫理論或是法醫實務,都極其常見,也難以把握,容易產生分歧,引起爭議,以致反復上訪與纏訟,是法醫司法鑒定中的難點和熱點。

為此,必須高度重視和謹慎對待傷病共存案(事)件的司法鑒定,在深刻領會傷病共存的基本內涵基礎上,牢固樹立客觀檢查、綜合分析、立足近因、依法評定、程序公正等基本原則,全面把握待鑒材料、科學分析傷病參與度、正確對待陰性解剖,切忌草率馬虎、信口開河、態度粗暴、心不在焉。只有這樣,才能準確查明案(事)件性質、促進司法公正,客觀評價復雜事件的原因力、正確處理民事糾紛,科學揭示事件真相、息訟止紛、促進社會和諧。

1 傷病共存的基本內涵

傷者在傷前或/和傷后患有某種疾病和/或處于某種病理狀態,通常稱之為傷病共存。涉訟傷病共存案(事)件多見于原因不明的猝死和糾紛中的急死,常因酒后、糾紛、抓扯、打罵等引發,死者生前通常貌似健康,病史不明顯或被刻意隱瞞,損傷常較輕微,有時甚至找不到確切的死因。

損傷與疾病盡管是兩個完全不同的概念,損傷通常是外源性因素,疾病通常是內源性因素,但這并不意味著損傷與疾病毫不相干,與此相反,損傷與疾病常常相互共存,在一定條件下,可以相互轉化,相互影響,互為因果。[1]

損傷的多樣性和致傷機理的復雜性,個體的差異性和機體的代償性,以及疾病的多樣性與病癥的復雜性,決定了傷病共存方式的多樣性和關系的復雜性。

2 傷病共存司法鑒定的基本原則

傷病共存司法鑒定除遵循獨立、公正、保密、回避等一般原則外,尤其要注意以下基本原則:

2.1 客觀檢查原則:司法鑒定都必須遵循客觀原則,傷病共存司法鑒定尤其如此。對于傷病共存案例,無論是活體傷殘評定,或是非正常死亡死因鑒定,都必須首先進行并高度重視客觀檢查。客觀檢查既包括活體檢驗的全面查體、專家會診和必要的醫學檢測技術,諸如影像學、電生理學、實驗診斷學的運用,尤其是X片、CR、CT、MR I、造影、超聲成像、肌電圖、腦電圖、誘發電位等影像學檢查和電生理學檢查,[2]又包括尸體檢驗的系統解剖、病理檢驗、藥(毒)物檢驗等。只有在客觀、全面、系統檢查的基礎上,進行科學、嚴謹、理性的分析判斷,去粗取精,去偽存真,排除詐傷(病)、造作傷(病)的干擾,才能得出客觀、公正的鑒定結論,從而避免冤、假、錯案的發生。

2.2 綜合分析原則:進行司法鑒定,僅有客觀、全面的檢查是不夠的。要確保司法鑒定,尤其是傷病共存司法鑒定結論的客觀、公正,還必須依靠理性、縝密的綜合分析。客觀檢查只是司法鑒定客觀、公正的前提和基礎,綜合分析則是司法鑒定客觀、公正的途徑和保障。從本質上講,司法鑒定的過程,就是一個科學實證的過程。綜合分析則是科學實證的基本手段和集中體現。為此,必須在客觀檢查,全面占有鑒定材料的基礎上,充分發揮鑒定人的主觀能動性,努力挖掘鑒定人的理性思維潛力,對所有鑒定材料進行綜合分析、整體評價、全面把握,進而從總體上、本質上把握鑒定材料,確保鑒定結論的客觀、公正、科學、準確。

2.3 近因原則:勿庸諱言,傷病共存的關系是復雜多變的,但并非所有的傷都與病有關,也并非所有的病都與傷相連。因此,對于傷病共存的司法鑒定,必須嚴格遵循近因原則,緊緊抓住損傷與疾病病理生理上的關聯關系和關聯程度,而非損傷與疾病時間上的先后關系,牢固把握并充分闡釋損傷與疾病在傷病結果中的參與度。對于單純損傷或單純疾病導致的后果,應當分別定損傷或疾病;對于損傷輕微、疾病嚴重的,即使損傷與后果有關,也只能定疾病為主、損傷為輔(誘因);對于損傷和疾病都很嚴重,只要損傷與后果直接相關,都應定損傷,諸如身體極度虛弱,甚至病入膏肓的患者,遭受致命性的顱腦損傷、心肺貫通傷而亡的,應定為因傷而亡,而不能借故頑疾定為因病而亡[1]。

2.4 依法評定原則:依法評定是傷病共存司法鑒定的又一重要原則。不僅要嚴格遵守刑法、行政法等實體法規,而且要嚴格遵循刑事訴訟法、司法鑒定程序通則等程序法規。不僅要嚴格遵循輕傷、重傷鑒定標準,交通、工傷評殘標準等技術法規,而且要信守公認的科學理論和權威學說。對于技術規范,凡分則條文中有明確規定或相關規定的,應當以該分則條文或相關條文為準;只有分則條文中沒有明確規定或相關規定的,才能援引總則條文。切忌自出心裁,主觀臆斷。

2.5 程序公正原則:正義不僅要實現,而且要以人們看得見的方式實現。程序正義是實體正義的保障,沒有公正的程序,很難有令人信服的實體。司法鑒定,尤其是傷病共存的司法鑒定,要想獲得客觀、公正的鑒定結論,必須遵循公正的鑒定程序。

3 傷病共存司法鑒定的基本要領

客觀、公正是司法鑒定追求的價值目標。要確保司法鑒定,尤其是傷病共存案(事)件司法鑒定的客觀、公正,必須牢固掌握以下要領:

3.1 全面把握待鑒材料:司法鑒定必須首先全面把握待鑒材料,這是司法鑒定的前提和基礎。不全面占有、把握待鑒材料,要想得出客觀、公正的鑒定結論,幾乎是不可能的。對于活體的傷殘鑒定,全面把握待鑒材料不僅包括完整復制和全面審核病歷資料,而且包括系統的體格檢查、必要的專家會診和必須的客觀檢查尤其是X片、CR、CT、MR I、造影、超聲成像等影像學檢查和肌電圖、腦電圖、誘發電位等電生理學檢查[2],同時要注意全案卷宗材料的仔細審核。對于非正常死亡的尸體檢驗,全面把握待鑒材料不僅包括全面、系統的尸體解剖,而且包括周到、細致的病理檢驗、科學、準確的藥(毒)物檢驗和必要的生化檢驗、微生物檢驗等。

3.2 科學分析傷病參與度:在全面把握待鑒材料基礎上,客觀、科學地分析傷、病參與度,是傷病共存案(事)件司法鑒定的核心。首先分析、論證損傷能否單獨致死、致殘,損傷致死、致殘的機理如何。其次分析、論證疾病能否單獨致死、致殘,疾病致死、致殘的病理生理基礎何在。在排除傷、病單獨致死、致殘的基礎上,進一步分析、論證傷、病因果關系,尤其要分清是傷為因、病為果,或是病為因、傷為果,或是傷、病互為因果,或是傷病共存、難分因果。最后,在明確傷、病共存,共致傷病結果(死亡、傷殘)的基礎上,重點分析、論證傷病的參與度。對于損傷或疾病單獨或近乎單獨引發的結果,傷/病的參與度可以表述為100%;對于主要由損傷引起的結果,損傷的參與度可以大致描述為75%(疾病的參與度為25%);對于傷、病共同或近乎等同導致的結果,傷/病的參與度可以簡述為50%;對于主要由疾病導致的結果或損傷誘發的結果,損傷的參與度可以概述為25%(疾病的參與度為75%)[3]。

3.3 正確對待陰性解剖:通過尸表檢驗、尸體剖驗、病理檢驗、毒物分析、生化檢驗等沒能發現死亡原因的,謂之陰性解剖。陰性解剖在法醫檢案中不時遇到,其發生率在5%左右。陰性解剖的發生既有主觀方面的原因,也有客觀方面的原因,但主要是客觀因素造成的。主觀方面主要有尸表檢驗不細、不周,尸體剖驗不全、不準、方法不當,病理檢驗誤診、漏診,毒化、生化檢驗不全、漏檢等。客觀因素主要有尸體高度腐敗、失去檢驗條件,潛在疾病缺乏生前資料諸如過敏反應、電解質紊亂,毒物罕見難以檢出諸如胰島素、琥珀酰膽堿過量,生理性急死諸如心臟抑制、傳到阻滯、心率失常、冠脈痙攣,反射性急死諸如頸動脈竇受壓、膽心反射、水中休克,此外還有過敏性猝死、免疫性猝死以及由于科技水平所限尚不能發現、不能診斷的急死等等。陰性解剖對法醫工作者無論在技術上或是在心理上都是一個巨大的挑戰,如何盡量減少和避免陰性解剖發生是法醫工作者新的重要目標。為此,必須注意全面尸體解剖,全面提取組織器官,全面提取生物檢驗檢材,全面提取毒化檢材,必要時進行細菌和病毒培養等[4]。

4 傷病共存司法鑒定的注意事項

由于傷病共存案(事)件事發突然,又常伴有糾紛和不同程度的外傷,易被誤傳、誤導和刻意炒作,進而引發滋事和無端上訪。為此,必須牢記以下幾個方面:

4.1 忌草率馬虎:由于傷病共存案(事)件,多因糾紛引發,因為經濟賠償上的不如人意,常以法醫鑒定為借口,反復上訪。因此,對于傷病共存案(事)件的司法鑒定,必須做到記錄客觀、詳實,切忌草率馬虎。不僅要完整記錄并妥善保存各種筆錄諸如現場筆錄、調查筆錄、檢驗筆錄、尸檢記錄、活檢記錄、病歷資料、病理資料(包括組織器官)等,而且要制作并妥善保存現場圖、現場照片、檢驗照片和音像資料(全程錄音、錄像)等。

4.2 忌信口開河:對于當事人的咨詢/疑問,要耐心解釋,但一定要把握好時機和分寸。要抓住“核心人物”的心態,有所選擇、有所取舍,要謹開口,慎出言,不宜有問必答,盲目表態。要言之有理,言之有據,切忌先入為主,信口開河,盲目推測。

4.3 忌態度粗暴:對于家屬、親友,乃至圍觀者的過激行為、過激言論,要避其鋒芒、順勢利導,要高度克制、言行謹慎,要心態平和,切忌態度粗暴。對于媒體的快速介入、片面報道、刻意誤導,要保持高度冷靜;對于網絡的惡意炒作、偏激言辭、無端攻擊,要保持克制,切忌言辭粗俗、盲目聲辯、草率回擊,以免給人口舌、落人話柄,越炒越熱、越辯越亂。

4.4 忌心不在焉:對待家屬、親友,乃至來訪群眾,要有耐心。要虛心解釋,耐心疏導,要動之以情,曉之以理。切忌心不在焉、滿不在乎,草率、簡單,甚至專橫、推托,以免誤解、誤傳、誤道,激化矛盾,憑空添亂。使得本已平靜的事態,再起風云;本可平靜的事態,再掀風浪。

5 傷病共存司法鑒定的重大意義

傷病共存案(事)件的司法鑒定,對于準確定性,正確司法,息紛止訟,促進社會和諧,意義深遠。

5.1 有利于準確查明案(事)件性質,促進司法公正:傷病共存的界定和司法鑒定,通常都是在案(事)件已發生,死亡、傷殘等傷病結果已經出現之后,有的糾紛已經開始或正在升級,有的事態已經失控,有的涉案人員已被拘捕,有待進一步司法調查。傷病共存的司法鑒定,關系到案(事)件的定性,涉及到罪與非罪、此罪彼罪、罪輕罪重,事關正確司法與司法公正。

案例1:某日14時許,某建筑工地門衛郭某酒后未戴安全帽在工地巡視與工程監理鄧某發生爭執,相互抓扯中郭某突然倒地,不省人事,數分鐘后死亡。死者親友到工地滋事,群眾報警,鄧某被刑拘。尸表檢驗:未見損傷。尸體解剖:廣泛性蛛網膜下腔出血,小腦摹下出血。左室臟面0.6cm×0.5cm出血灶,雙肺廣泛性針尖樣出血。胃粘膜出血,嗅及濃烈酒味。毒化檢驗:血乙醇150mg/100ml。某縣公安局鑒定結論為死者郭某系蛛網膜下腔出血死亡,大量飲酒和酒后與人發生糾紛情緒激動是蛛網膜下腔出血的誘發因素。疑犯鄧某被釋放。死者家屬對鑒定結論不服,要求就鄧某推拉、抓扯行為與郭某死亡間的因果關系進行鑒定,某市公安局鑒定認為死者郭某系廣泛性蛛網膜下腔出血致腦疝,呼吸、循環衰竭死亡,糾紛抓扯(推拉)是蛛網膜下腔出血的誘因之一。死者家屬仍不服,后經華西法醫學鑒定中心再次鑒定,結論為死者郭某死亡原因為腦底部血管畸形破裂致蛛網膜下腔出血,飲酒后外力極易誘發畸形血管破裂。至此,死因明確,案(事)件性質得以確定,善后事宜調解解決,當事人息訟止紛。

5.2 有利于客觀評價復雜事件的原因力,正確處理民事糾紛:傷病共存,多因一果,損傷與疾病在死亡、傷殘等結果中作用大小,即損傷與疾病在傷病結果中的參與度如何,只有通過科學鑒定,才能得以明晰;而此類復雜事件原因的查明,正是正確處理民事糾紛的前提和基礎。

案例2:2004年11月22日15時許,牟某(男,40歲)在為童某建房時不慎跌倒,步行回家后覺頭痛不適,3天后自行到某醫院就診。頭顱CT示:右顳葉腦出血,血液檢驗:凝血因子Ⅷ4%。右顳葉血腫清除術中見:腦內血腫約40ml,右側大腦中動脈分叉部有一1cm×0.5cm突出物。診斷:右顳葉腦內血腫、右大腦中動脈分叉部動脈瘤、血友病。牟某遂起訴童某,要求童某賠償其醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金等共計20萬元。法院受理后就“牟某顱內動脈病、血友病是否自身疾病以及該病與其顱內出血的關系”委托司法鑒定,鑒定認為:牟某顱內動脈瘤和血友病是自身疾病,非外傷所致;牟某傷前患有顱內動脈瘤和血友病,此次受傷出現右顳葉腦內血腫,是在原有疾病基礎上,導致顱內出血,外傷與顱內出血之間系間接因果關系,外傷是顱內出血的誘發因素。人民法院據此綜合分析了本案外傷與疾病的參與度,最終判決童某承擔總額30%的民事責任[5]。

5.3 有利于科學揭示事件真相,息訟止紛,促進社會和諧:通過傷病共存案(事)件的司法鑒定,科學揭示案(事)件真相,對于息訟止紛,促進社會和諧,意義重大。

案例3:某日16時許,鄭某酒后打牌時與姬某發生糾紛、抓扯,在打斗中,鄧某對前來勸架的戚某打了一拳,戚某很快死亡。鄭某涉嫌故意傷害(致人死亡)罪被刑事拘留。尸表檢驗:死者戚某(男,48歲),頭、頸、胸、腹、會陰、背臀、脊柱、四肢等未見損傷。尸體剖驗:頭皮無血腫、顳肌無出血,顱骨無骨折,硬腦膜外、硬腦膜下無血腫,大、小腦廣泛性蛛網膜下腔出血,腦實質、腦干未見挫傷。頸部未見異常。胸、腹腔未見出血、積液,心、肺、肝、膽、胰、脾、腎、胃、腸等臟器未見損傷。病理檢驗:大、小腦廣泛性蛛網膜下腔出血,左側顳葉大腦中動脈分支血管瘤、血管畸形破裂出血,擴張性心肌病,肺淤血、水腫、灶性出血,腎臟淤血,部分腎小球玻璃樣變性,腎小管上皮細胞水腫、變性,肝臟肝淤血,胰腺淤血、自溶,脾血竇擴張、淤血。毒物檢驗:血乙醇濃度185mg/100ml,血液、胃內容物常規毒物檢驗無異常。鑒定結論:死者戚某系腦部血管瘤、血管畸形破裂致廣泛性蛛網膜下腔出血死亡,外力作用和大量飲酒均可誘發蛛網膜下腔出血,外力作用與蛛網膜下腔出血沒有直接因果關系。死者家屬反復上訪,某區檢察院對此鑒定結論提出異議。后經某省公安廳鑒定,結論為:死者戚某系腦部血管瘤、血管畸形破裂致廣泛性蛛網膜下腔出血死亡,外力作用和大量飲酒均是戚某死亡的誘發因素。該檢察院對此結論仍有異議,要求再次鑒定。經西南政法大學司法鑒定中心鑒定認為,鄭某用拳頭擊打戚某頭部的行為與戚某廣泛性蛛網膜下腔出血無直接因果關系,鄭某用拳頭擊打戚某頭部的行為是導致其大腦血管瘤、血管畸形破裂出血死亡的誘發因素。至此,事件真相大白,當事人息訟止紛。

[1] 閔建雄.法醫損傷學[M].北京:中國人民公安大學出版社,2010.207-211

[2] 秦啟生.臨床法醫學[M].北京:人民衛生出版社,2005.245-271

[3] 曾英煌.傷病共存死亡28例復核鑒定[J].法律與醫學雜志,2005,12(4):313-315

[4] 石恩林.陰性解剖淺談[J].甘肅政法學院學報,1991,(4):82

[5] 陳 陽,朱旭陽,李永宏.交通事故中“傷病共存”時的傷殘評定[J].現代交通管理,1999,(6):21

1005-3697(2011)03-0256-04

DF795.1

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2011-04-21

(學術編輯:杜 冰)