2438眼飛秒激光制作角膜瓣并發癥的臨床觀察

田廷原,趙小虎,馬海鷹

(1.岳池縣眼科醫院,四川岳池 638300;2.成都普瑞眼科醫院,四川成都 610081)

準分子激光角膜原位磨鑲術(LASIK)是一種被廣泛運用的屈光手術,具有良好的安全性、有效性、預測性及穩定性,但該手術仍存在一些并發癥,這些并發癥大多與使用機械方式制作角膜瓣有關。飛秒激光為角膜瓣的制作提供了一個全新的方法,在國外已有較多應用。現對我院行飛秒激光制作角膜瓣的 LASIK手術的并發癥進行總結。

1 資料與方法

1.1 研究對象:我院 2009年 8月 -2010年 10月進行飛秒激光制作角膜瓣的 LASIK手術的近視患者,共 1249例 2438眼。

1.2 術前檢查:所有患者術前行裂隙燈、角膜地形圖、角膜中央厚度及眼壓測量,散瞳前后綜合驗光以及散瞳后眼底檢查。

1.3 手術方法:采用 Intralaser FS 60KHz制作角膜瓣。用一次性負壓環固定術眼,使術眼角膜位于環中央。固定眼球后,確認負壓達到注射器指示 3m l位置,機器降低激光頭,當壓平鏡壓平角膜后,此時飛秒機屏幕上的光點提示眼壓是否在可接受范圍,并通過與術眼瞳孔比對,確定制作的角膜瓣是否與瞳孔同心。術者踩下踏板,從瓣蒂的位置開始,在水平方向,按左右來回的光柵方式,自上而下掃描,水平切割完成后,機器控制光束開始沿角膜瓣邊緣切割,飛秒制作角膜瓣的整個過程約需 15-25秒。同一過程在對側眼完成。掀開角膜瓣進行準分子激光治療后復位角膜瓣。

2 結 果

在 2438眼中,351眼(14.40%)發生角膜基質微小氣泡,255眼(10.46%)術中結膜下出血,129眼(5.29%)發生角膜瓣掀起困難,11眼(0.45%)角膜瓣邊緣出血,7眼(0.29%)術中發生前房積氣,5眼(0.21%)術中負壓丟失,2眼(0.08%)負壓環放入困難,1眼(0.04%)術后黃斑出血。術中沒有游離瓣、不規則瓣、鈕扣瓣、或者偏心瓣等并發癥。除 1例病人放棄手術,其他病人術中給予相應的處理均順利完成手術。

3 討 論

飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的激光,持續時間非常短,只有幾個飛秒,一飛秒也就是 1/1000萬億秒,它比利用電子學方法所獲得的最短脈沖要短幾千倍。飛秒激光治療近視具有大幅降低手術風險、嵌入式角膜瓣復位更準確、避免醫源性感染、術后視覺質量更完美、精確度提高、矯治范圍更廣泛等優點。

3.1 角膜基質廣泛微空化泡:高頻率的飛秒激光脈沖在非常短的時間里聚焦于角膜組織內狹小的空間,通過多光子電離激勵過程,使組織電離形成等離子體。由于等離子體產生的電磁場強度比原電子核對其周圍電子要大數倍,最終使組織光裂解,爆破產生含 CO2和 H2O的微小氣泡,成千上萬相連的飛秒激光脈沖產生數以萬計的小氣泡連在一起,結果達到精密的角膜組織切割效應[2],通過調整飛秒激光制瓣的角膜床能量(BED ENERGY)、點間距(SPOT SEP)、行間距 (LINE SEP)、口袋 (POCKET)參數等以及手術者的技巧使角膜基質微空化泡減少。

3.2 球結膜下出血:術中球結膜下出血出現于飛秒激光制作角膜瓣過程中,考慮主要是由于制瓣過程中負壓吸引時間較長,使得接觸部位的結膜下血管破裂所致;負壓環放入困難或早期使用飛秒機器不熟練導致多次操作,引起球結膜下出血。

3.3 角膜瓣掀開困難:飛秒激光掃描完成后由醫師鈍性分離角膜瓣。術者采用在手術當時設定角膜瓣直徑縮小約 0.5mm,不改變角膜瓣厚度設置,適當提高飛秒激光能量,或適當縮小飛秒激光的點距和行距,設置后重新進行飛秒激光角膜瓣制作過程,均順利完成了手術。

3.4 切口出血:11眼術中發生角膜瓣邊緣出血,準分子激光切削完畢后充分沖洗瓣下后復位角膜瓣。多數患者有長期角膜接觸鏡配戴史,角膜緣有較多新生血管。

3.5 前房氣泡:前房氣泡的形成主要考慮是由于角膜基質內小氣泡匯聚成較大氣泡,穿過角膜基質和角膜內皮細胞進入前房,或是口袋的起始部位過于靠近角膜緣的小梁,口袋中收集的氣泡容易通過小梁部位的外集液管、Schlemm氏管進入前房,或者角膜周邊的基質層間,甚至導致前房氣泡。雖然前房氣泡不會影響角膜瓣的制作,但會干擾跟蹤系統發揮作用,觀察發現,30-60min后前房氣泡消失。

3.6 術中負壓丟失:術中患者配合不良,固定眼球后突然用力閉眼或眼球突然轉動造成負壓丟失,可以發生在壓平角膜時,也可發生在發射飛秒激光中。前者可以再次固定眼球進入激光發射程序,后者需要終止本次程序,重新固定眼球,只需關閉口袋(POCKET),其他參數值無需調整,再次制作角膜瓣。

3.7 負壓環放入困難:瞼裂狹小是導致負壓環進入眼瞼困難的主要原因,術中先將一部分負壓環進入下穹窿,通過傾斜、旋轉等手法能克服瞼裂狹小,將負壓環固定好。放棄飛秒手術的這例病人瞼裂過度狹小,瞼裂的周長遠遠小于負壓環的周長。建議廠家能根據亞洲黃種人群體表特征改良負壓環的大小。

3.8 黃斑出血:1例 21歲的男性中度近視病人接受飛秒激光 LASIK手術后 3個月劇烈咳嗽出現右眼黃斑部出血,眼底熒光血管造影排除另外一眼黃斑部新生血管或其他病變的可能。Principe等[3]釗報道了 l例 36歲的女性中度近視病人接受飛秒激光 LASIK手術后出現黃斑部出血。盡管飛秒激光制瓣時所使用的吸引環負壓明顯低于微型角膜刀制作角膜瓣時的負壓,仍然有黃斑出血的可能,且可出現于原來沒有黃斑病理基礎的正常人,本例病人劇烈咳嗽是黃斑出血的主要原因。

雖然與機械角膜刀相比,飛秒激光制作角膜瓣厚度的波動值小兩倍[4,5,6],幾乎不會發生與角膜瓣相關的并發癥,例如:游離角膜瓣、鈕扣瓣、碎瓣、破裂瓣、過厚、過薄瓣等[5],比機械角膜刀更少引入新的像差[6],但是手術醫師要根據自己的特點,結合患者的情況,綜合調整飛秒激光器的各項參數,才能制作出非常完美的角膜瓣,達到最佳的效果。特別值得提出的是,由于飛秒激光具有快速和高分辨率特性,它在病變早期診斷、醫學成象和生物活體檢測、外科醫療及超小型衛星的制造上都有其獨特的優點和不可替代的作用。

[1] sugar A.Ultra-fast(fem tosecond)laser reflractive surgery[J].Curropin Ophthalmol,2002,13:246-249

[2] Stern D,Lin WZ,Puliafito CA,Fujimoto JG…Femtosecond optical ranging of corneal incision depth.Investigative Ophthalmology Visual Science.1989;Jan;30(1):99-104

[3] 趙小虎,田廷原,馬海鷹,等.飛秒激光和機械刀制瓣對中高度近視眼 LASIK手術的對比研究[J].川北醫學院學報,2010,25(4):328-330

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[6] Tran DB,Sarayba MA,Bor Z,Garufis C,Duh YJ,Soltes CR,Juhasz T,Kurtz RM.Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes:potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis.JCataract Refract Surg,2005;Jan;31(1):97-105