左肝外葉切除聯合膽道鏡治療左肝內膽管結石臨床分析

唐炳林,江 雪

(岳池縣人民醫院外科,四川岳池 638300)

肝內膽管結石在我國發病率較高,病情很復雜。它是膽管結石的重要組成部分,占膽石癥病例的16.1%,高發地區可達 30.0%[1]。而左肝外葉由于其特殊的解剖關系,結石發生率最高。如果單純行膽總管切開取石術,結石易殘留,也易復發。采取左肝外葉切除術,常可達到理想的效果。結合我院近4年來經左肝外葉切除治療肝內膽管結石 32例的臨床資料,對其手術治療情況進行分析討論。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料:自 2006年 4月至 2010年 4月我科共收治 32例左肝內膽管結石為主的患者。其中男18例,女 14例,年齡 (29-73)歲,平均年齡 44.8歲。病程 2-50年不等。本組患者均有不同程度的右上腹疼痛發作、畏寒及發熱。其中 24例伴有黃疸史。既往有一次膽囊切除、膽總管切開取石史 6例(18.7%),無兩次膽道手術史病例。合并右肝內膽管結石有 4例(12.5%)。合并肝外膽管結石有 29例(90.6%)。

1.2 手術方式:本組病例均行左肝外葉切除、膽總管切開取石及 T管引流的手術方式。手術時,為了減少殘石率,我們采用的方法是通過殘肝斷面擴張的膽管向肝門探查,同時,又通過膽總管開口向肝內探查,這樣就可以形成會師局面,可以減少結石殘留在膽管內。對于如何處理殘肝斷面,我們先將肝斷面擴張的膽管開口行連續縫合,再褥式縫合肝斷面,最后將鐮狀韌帶一起行八字縫合斷面。這樣殘肝斷面出現膽漏或術后出血的幾率下降,減少了殘肝斷面的滲液。同時,術后常規在殘肝斷面處行雙套管充分引流,以減少膈下感染的發生。另外,積極使用有效抗生素也是預防膈下感染發生的重要方面。本組病例中,有 2例因為術中發現膽管狹窄,加做膽總管空腸 Roux-en-Y吻合術。經肝斷面擴張膽管取石 27例。32例患者均行膽道鏡探查并取石。術前檢查結果與術中發現情況基本相符。無 1例患者術中及術后輸血。術后有 2例患者病理提示為膽管細胞癌。

2 結 果

經過術后臨床觀察,本組中 32例患者均臨床治愈出院。術后出現切口感染 2例(6.25%),換藥后愈合。術后經 B超及 T管造影證實,右肝內膽管殘留結石 1例,左肝內膽管及膽總管無 1例有殘余結石。所有病例術后無膽漏、膽道出血、膈下感染、吻合口漏、肺部感染等并發癥的發生。無手術死亡病例。其中 2例膽管細胞癌患者,術后病檢肝斷面未見有癌細胞浸潤。術后積極給予防感染、保肝及支持治療,同時定期復查超聲等,未見肝內及肝外轉移病灶,未見腹水。術后臨床治愈出院。術后 2例膽管細胞癌患者均未來院隨訪。

3 討 論

3.1 肝膽管結石的臨床特點:肝內膽管結石的主要病理學改變是膽道梗阻與感染。反復膽道梗阻與感染,有病變的肝組織就會產生不同程度的纖維化、萎縮甚至喪失功能等改變。而未發生病變的肝臟卻因功能需要而出現明顯的代償增大,使整個肝臟出現不對稱性[2]。本組患者均有不同程度的左肝外葉萎縮變小、纖維化。其中有 2例患者左肝外葉明顯萎縮變小、纖維化,僅成為包裹結石的巨大纖維條索帶。肝內膽管結石常合并有膽總管結石。若肝內外膽管同時存在感染與梗阻,病情會更加復雜。單純的肝內膽管結石,有時無典型的癥狀。本組患者均有反復發作的肝區疼痛病史。同時,肝膽管結石因梗阻及反復膽道感染,容易導致肝實質損害、肝纖維化、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥等,使手術風險加大。另外,肝內膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激,可發生癌變。本組中有 2例患者術后病檢為膽管細胞癌。

3.2 肝膽管結石的外科治療原則與方法:對于肝膽管結石,其治療原則是解除梗阻、祛除病灶、通暢引流。肝膽管結石患者,約 25%合并有肝膽管狹窄,從而使其手術更加復雜。行肝葉切除、膽腸內引流聯合膽總管探查取石術,常可達到上述的治療目的,且療效較好[3]。目前,對于肝內膽管結石,多采用開腹手術聯合膽道鏡取石治療的方式。這不僅在術中可以充分利用膽道鏡取石,術后通過 T管竇道也可以取盡殘留的結石,降低了術后膽管的殘石率。本組 32例患者在行手術時,均采用膽道鏡進行術中探查并加以取石。膽道鏡既可從肝斷面膽管進行探查并取石,也可從膽總管開口處進行操作取石。這樣,不僅可以觀察左肝內葉膽管有無殘留結石,也可觀察右肝內膽管有無殘留結石。同時,肝葉切除既切除了肝內發生結石的病灶,又可以預防肝內膽管結石并發的肝膽管細胞癌,成為治療肝膽管結石的關鍵環節[4]。特別是對于局限于一葉的肝內膽管結石,常可達到根治的目的。因此,黃志強教授提出的“用肝部分切除治療肝內膽管結石”的觀點已逐漸被廣大外科醫師所接受,尤其對于左肝外葉內的結石,已經成為常規手術。通過手術時對殘肝斷面的處理,術中手術器械及膽道鏡會師,術后積極充分引流及使用有效抗生素,能夠有效預防殘肝斷面漏膽、出血、結石殘留及膈下感染等并發癥的發生。

肝膽管結石常合并較多并發癥,其中最常見的是肝膽管狹窄。有報道稱,約 25%-65%的患者合并有肝膽管狹窄。在治療肝膽管結石的同時,對肝膽管狹窄也要充分糾正,以達到解除梗阻、通暢引流的目的。我們認為,只有充分糾正肝膽管狹窄,術后殘石率才會大大降低。本組中有 2例患者,術中發現肝門部分叉處狹窄,行肝門部分叉處切開、整形,做大口徑的肝膽管空腸 Roux-en-Y吻合術。術后患者效果較好,未見明顯的結石殘留。同樣,對于膽道感染及肝功能損害等并發癥,術前及術后均要積極處理,只有這樣,術后早期并發癥如膽漏、膽道出血、膈下感染、吻合口漏、肺部感染等的發生率大大降低,甚至不出現。本組中無一例患者發生上述并發癥。

盡管肝內膽管結石是臨床上難治的疾病,但隨著對肝內膽管結石的不斷探索及認識,外科手術治療效果有了明顯的提高。尤以左肝外葉發病率最高。左肝外葉切除術較易掌握,并發癥少。尤其適用于基層醫院開展。它對提高肝內膽管結石治愈率及預防肝膽管細胞癌發生有重要意義。

[1] 陳孝平,主編 .外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002.685

[2] 楊紅春,雷 霆.膽道鏡在處理膽管結石中的應用[J].川北醫學院學報,2002,17(4):153-154

[3] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第 1版.北京:人民軍醫出版社,1991.139-142

[4] 楊一邨,陳小偉,楊森華,等.肝膽管結石 280例外科治療的變遷[J].中華肝膽外科雜志,2003,10(2):67