動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的診治

彭 華,唐曉平,張 濤,唐文國,漆 建,羅仁國,李 舜,段軍偉

(川北醫學院附屬醫院神經外科,四川 南充 637000)

腦積水是影響動脈瘤病人預后的一個重要因素,其發生、發展和治療對于動脈瘤病人的整體預后有重要的意義。我科自 2006年 1月至 2010年 6月共治療動脈瘤病人共 380例,其中發生腦積水 62例,現就其治療情況總結如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組 62例,男 39例,女 23例;年齡39歲 -72歲,平均年齡 52歲。

1.2 臨床表現:頭痛 51例,意識障礙 45例,動眼神經麻痹 9例,偏癱 3例,癲癇發作 5例。發病到住院時間 3小時 -48小時。入院時 Hunt-Hess分級:Ⅰ級 4例,Ⅱ級 13例,Ⅲ級 20例,Ⅳ級 23例,Ⅴ級 2例。出血次數:1次 52例,2次 8例,3次 2例。

1.3 影像學資料:全組病例入院時均行 CT檢測提示不同程度的蛛網膜下腔出血。Fisher分級:Ⅰ級 6例,Ⅱ級 9例,Ⅲ級 19例,Ⅳ級 28例。全腦血管造影均提示存在顱內動脈瘤,前交通動脈瘤 16例,頸內 -后交通動脈瘤 35例,大腦中動脈瘤 9例,椎動脈動脈瘤 2例,其中多發動脈瘤 8例。動脈瘤直徑＜5mm的 23例,5mm-10mm的 29例,11mm-25mm的 10例 。

1.4 治療方法:全組病人根據具體情況在入院后(3-10)天內對動脈瘤進行治療,其中開顱動脈瘤夾閉術 59例,血管內介入治療 3例。在動脈瘤未處理前出現腦積水的病人,如無嚴重意識障礙,呼吸循環障礙,則給予觀察;如出現嚴重的重癥表現,則行側腦室外引流術,并積極處理動脈瘤。引流時間一般不超過 7天,若夾閉引流管病人不能耐受,則改用腰池引流術,待引流清亮后,盡早行腦室 -腹腔分流術。

1.5 結果:本組病例中急性期腦積水(SAH14天內發生)42例,經腦室外引流或腰池引流后腦積水消失 24例,其余 18例腦積水未見減輕。20例 14天后才發現腦積水,共 38例慢性腦積水,其中 28例行腦室 -腹腔分流術。術后 26例引流管通暢,無感染堵管,恢復良好,2例病人因反復出現引流管阻塞,腹腔、顱內感染,病人家屬放棄治療,隨訪死亡。其余 10例有 5例出院后再次入院行了腦室 -腹腔分流術,另外 5例未作特殊處理,能夠耐受。病人隨訪3個月 -2年,病人 GOS評分:良好 48例,輕殘 8例,重殘 4例,死亡 2例。

2 討 論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)后腦積水是 SAH后的一個常見并發癥,其發生機率在 6%-67%[1]。在其發生時間上,現多采用 Vale[2]所提出的按時間分為三期:急性(SAH后 3天內),亞急性(SAH后 4天 -13天),慢性(SAH后 14天以上)。根據我們的處理經驗,將其分為急性腦積水(SAH后 14天內)及慢性腦積水(SAH后 14天后),這兩個時期的病人在處理上有較明顯的區別,因此進行這樣的分類。

急性腦積水其主要原因為:①動脈瘤破裂產生的血性液聚積于基底池,壓迫和阻塞四腦室、導水管出口;②血液沉著于蛛網膜顆粒表面阻止其對腦脊液的吸收;③血凝塊對室間孔,中腦導水管的阻塞等[3]。主要表現為非交通性腦積水,因此處理上應積極針對血性腦脊液的引流。急性腦積水其自身的癥狀主要表現為頭痛,嘔吐,但它的表現易被蛛網膜下腔出血的表現所掩蓋,因此對于有嚴重意識障礙的病人應特別注意,尤其是出現進行性意識障礙加深的病人。在 CT檢查中可以清楚提示腦積水的存在,對于初次檢查提示腦室內出血的病人,其發生腦積水的機率明顯高于無腦室內出血的病人。本組病人中腦室內出血的病人 31例,占總數 50%,因此對于有腦室內積血的病人要密切關注。在我們處理急性腦積水過程中,發現部分病人雖然存在腦積水,但可以耐受,由于直接行腦室外引流術,可能因為改變顱內壓,從而誘發動脈瘤的再次破裂,危及病人生命,因此手術時機選擇上應慎重。在發生腦積水早期應對病人密切觀察,如病人出現昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或者消失等癥狀,特別是意識障礙加重,我們應及時對病人采取手術治療,手術方式以腦室外引流為首選。在急性腦積水的處理上需要注意以下幾點:①行腦室外引流手術中應盡量避免顱內壓的迅速變化,這樣可以減少動脈瘤破裂機會;②如病人條件允許,可以在早期即對病人進行相關檢查,明確動脈瘤情況后,可以同時對動脈瘤行手術夾閉或者栓塞處理,這樣可以減少再破裂風險;③腦室外引流的時間控制,應盡量減短腦室外引流時間,一般不超過 7天,腦脊液較清亮后,可以先行夾閉引流管,24小時后如病人能夠耐受,可以拔除腦室外引流管。如病人不能耐受,則可行腰池引流,拔除腦室外引流管,這樣可以減少顱內感染機率。本組 42例急性期腦積水,39例在作好充分術前準備后,行了動脈瘤頸夾閉術,同時行了腦室外引流術,僅 3例因再出血或病情急劇加重,又沒有作好動脈瘤手術準備,先期行了腦室外引流術。動脈瘤手術以后,有的病人順利拔出腦室外引流管,有的病人改為腰池引流。24例腦積水癥狀改善,影像學上消失,18例不能拔出引流管,后期作了腦室 -腹腔分流術。

慢性腦積水其主要原因為蛛網膜下腔纖維化,引起腦脊液循環吸收障礙。該時期的腦積水多為交通性腦積水。主要的臨床表現為患者原有癥狀治療后改善不明顯或者病情好轉后再次加重,或正常壓力性腦積水三聯征,即“智能障礙、步態不穩和尿失禁”,也可以出現水平眼震等錐體外系癥狀,如吮吸,強握等表現。因此,對于這種病人應多加關注,及時復查 CT,及早發現腦積水。CT常表現為側腦室對稱性擴張和第三、四腦室擴張,伴有側腦室周圍低密度改變。對于慢性腦積水的治療上首先的為腦室 -腹腔分流術。在進行腦室 -腹腔分流術過程中應該注意如下幾點:①分流術時機的選擇,一般如病人沒有嚴重的顱內壓增高表現,應該在出血或手術后兩周以上對病人行分流處理,這樣可以減少由于腦脊液中存在大量蛋白而引起的堵管;②分流管的選擇,一般采用中壓分流管,這樣可以減少過渡引流的發生;③術中,術后對于感染的預防一定要加強,術中嚴格的無菌操作,術后使用有效抗生素預防感染發生,這關系到病人整個治療的成敗。本組 28例在動脈瘤處理兩周后行了腦室 -腹腔分流術,26例恢復較好,2例因反復出現腦室外引流管和腰池引流管堵管,反復操作,加之病人全身情況進行性下降,顱內出現感染,最后強行作了腦室 -腹腔分流術,又出現反復堵管,反復出現顱內及腹腔感染,最后效果不理想。

綜上所述,對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦積水的處理上應針對不同時期,病情發展情況進行綜合分析,從而采取有效的措施,提高病人的治療效果。

[1] DoraiZ,Linda SH,Thonas AK,et al.Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2003,52(4):763-769

[2] Vale FL,Bradley EL,Fisher WS.The relationship of subarachnoid hemorrhage and the need for postoperative shunting[J].J Neurosurg,1997,68(3):462-466

[3] Van Gijin J,Rinkel GJE.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes,and management[J].Brain,2001,124(2):249-278