3期肝門膽管癌療效分析——附 35例報告*

嚴德輝,蔣 純,劉 志,陳 輝

(1.川北醫學院附屬醫院普外科;2.川北醫學院附屬南充市中心醫院,四川南充 63700)

肝門膽管癌是指發生在左、右肝管,左右肝管分叉部、肝總管的癌,肝門膽管癌約占全身惡性腫瘤2%,占所有肝內外膽道腫瘤的 60%[1]。隨著外科技術和影像技術的進步,肝門膽管癌的切除率有很大提高,但由于肝門部膽管癌生物學特性以及肝門部解剖關系的復雜性,外科治療仍相當棘手,加之我們處在欠發達的西部地區,病人就診都較晚,收治的肝門膽管癌大部份都是Ⅲ、Ⅳ期病人,以Ⅳ期最多,怎樣提高這一類病人的生存率和生活質量是我們面臨的一個難題。筆者分析 2002年 1月至 2008年 12月收治的 35例Ⅳ期肝門部膽管癌(3期肝門膽管癌)病人的外科治療情況作一報告并對其預后分析,以期提高對肝門膽管癌的認識和處理方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2002年 1月至 2008年 12月我科共收治肝門膽管癌 60例,按 Bismuth-corlette分型,其中 35例為 3期肝門膽管癌(Ⅳ型),占同期肝門膽管癌 58.3%(35/60),男性 20例,女性 15例,年齡37-74歲,平均年齡 55.9歲。

1.2 臨床表現:病程 1周 -3月,平均 7.5周。均有明顯皮膚、鞏膜黃染,以其為首發癥狀者 21例,右上腹或中上腹脹痛不適 5例,發熱 3例,2例捫及腫大的肝臟,1例合并膽總管結石,2例因肝內膽管結石伴皮膚鞏膜黃染(術中明確為肝門膽管癌),1例全內臟反位。

1.3 實驗室檢查:術前病人生化檢查,總膽紅素(TB)(248.1±171.6)μmol/L,直接膽紅素(149.5±100.3)μmol/L,白蛋白(33.7 ±5.4)g/l,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)(132.5±98.5)u/L,門冬氨酸氨基轉移酶(AST)(118.8±89.5)u/L,堿性磷酸酶(ALP)(465.4±284.3)u/L。

1.4 影像學檢查:35例患者術前均行 B超檢查,根據肝門區腫塊,肝內膽管擴張,膽囊萎縮判斷肝門膽管癌,準確率為 72%(25/35),且均行核磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查,準確率 94%(33/35),2例肝內膽管結石和肝門膽管癌并成,術前 MRCP未能明確提示。

1.5 手術方式:本組 35例 3期肝門膽管癌(Ⅳ型肝門膽管癌),2005年 12月前,15例均只行外引流:10例經左、右肝管置入“T”管外引流,3例經右肝管外引流(左肝管不能找到),2例經左外葉膽管引流,經肝門無法找到右肝管開口。2005年 12月后,20例3期肝門膽管癌,姑息切除,左、右肝管置入“T”管,膽腸吻合 8例;左、右肝管置入“T”管,膽腸吻合 12例。在這 20例中,先期的 9例在“T”管長臂距吻合口約 6cm處剪一大側孔,長臂從腹壁引出,后期的11例在“T”管長臂距吻合口約 6cm處剪斷,長臂斷端留于腸攀內不從腹壁引出。

1.6 統計學處理:采用 SPSS 12.0軟件 Kaplan-Meier計算累積生存率,并作 Log-rank檢驗。

2 結 果

2.1 手術并發癥:漏膽 6例,外引流者術后長期膽漏 3例(即長期腹部有 2個引流管,“T”管和血漿管),切口感染 2例,胸水 4例,圍手術期因肝功衰竭多器官功能障礙死亡 1例,1例術后 12天因肝功衰竭自動出院。

2.2 隨訪:通過電話、信函隨訪到 30例,隨訪率85.7%,隨訪時間 1-36個月,目前生存 1例,術后3、12、24、36個月生存率外引流組和內引流組分別為 90%、40%、9%、0%,95%、60%、20%、5%。經過 Log-Rank檢驗外引流組和內引流組的生存率在術后 3個月無顯著差異外,其余各隨訪時段的差異均有統計學意義(χ2=7.45,p＜0.05).

3 討 論

Bismuth-Corlette將肝門膽管癌分為四型 3期:Ⅰ型稱為肝總管癌,Ⅱ型只侵犯 1個肝管匯合部稱為 1期肝門膽管癌,Ⅲ期侵犯 2個肝管匯合部稱為2期肝門膽管癌,Ⅳ期侵犯 3個肝管匯合部稱為 3期肝門膽管癌。這樣更切合實際,詞能達意,既表達了病程的早晚,又表明了病變范圍和手術的差異[1]。在臨床上,到病人明確診斷需行手術治療時,大部份已屬于 2、3期肝門膽管癌,以 3期為最多。如何提高肝門膽管癌病人的早期診斷率和提高病人后期的生活質量是我們臨床醫生面臨的難題。3.1肝門部膽管癌的診斷:由于我們處在文化、經濟欠發達的西部地區,到明確診斷需行手術治療的肝門膽管癌病人多數已屬晚期(3期),如何提高肝門膽管癌的早期診斷率,是我們各科醫生,尤其是基層醫生應重視的問題。因肝門部膽管癌早期癥狀不典型,出現一些消化道癥狀如上腹部隱痛、惡心、腹脹或厭油,不出現黃疸,常常誤診為慢性胃病、慢性腸炎等治療。甚至很多出現皮膚、鞏膜黃染的患者,由于臨床醫生缺乏對本病的警惕性,尤其是基層醫生,往往誤診為傳染性肝炎,故提高首次就診確診率是肝門部膽管癌早期診斷的重要環節。

要早期診斷肝門部膽管癌,應提高醫生對本病的警惕性,尤其是基層醫生,對可疑患者進行影像學(如 B超、CT和 MRCP)檢查,B超檢查具有普及、敏感、簡單、準確率高的特點,可作為肝門膽管癌診斷的首選手段,本組資料顯示 B超的準確率可達 72%(25/35)。對 B超顯示不能解釋的肝內膽管擴張者應懷疑肝門膽管癌,并作進一步的檢查,包括 CT、MRCP,尤其是 MRCP。MRCP可直接顯示肝內外膽管的梗阻情況及腫瘤部位、范圍。由于無損傷性,診斷上已取代有侵入性的 PTC及 ERCP。酶學升高是膽道梗阻的重要指標,可作為輔助診斷。結合本組資料,我們認為有下列情況之一者應想到此病的可能:①中老年出現原因不明的無痛性進行性加重黃疸;②B超提示肝內膽管擴張膽囊不大;③肝內膽管結石術中,對膽管壁結節樣改變或硬化增厚者。

3.2 圍手術期的處理:肝門膽管癌的圍手術期處理十分重要,手術醫生對此一定要有足夠的認識,惡性膽道梗阻造成的高內毒素血癥、高膽紅素血癥、膽道感染、營養不良等是產生并發癥和增加死亡率的病理基礎,改善、糾正這些病理生理的變化是預防術后并發癥,減少死亡率,提高治療效果的手段。術前 3天口服乳果糖可顯著降低內毒素水平和腎功衰竭的發生,對高膽紅素血癥,日本學者提倡術前常規行經皮肝穿刺膽管引流(PTCD),將膽紅素降至正常水平,而西方學者則不提倡,因 PTCD至少維持 3周以上膽紅素才能接近正常,而肝細胞器的功能須經 6周才能逐步恢復,而長期的 PTCD最終會導致膽道感染,癌細胞肝內播散,因此 PTCD的應用是有爭議的[1,2]。解放軍總醫院報告 1986年至 2002年期治療 291例肝門膽管癌未作術前減黃處理[3],本組病人術前也未作術前減黃處理(PTCD),但術前常規行 3-5天的藥物減黃治療(腺苷蛋氨酸 1.0g/d)效果好(對此筆者認為有待進一步研究和觀察)。另外,對肝門膽管癌病人進行恰當、有效的營養支持,對于改善阻塞性黃疸引起的營養狀況和免疫功能的改變是十分重要的,在營養支持時降低熱量及葡萄糖的供給量,不足的能量由脂肪乳劑供給,一般脂肪乳劑的量不超過 1.0g?kg-1?d-1,同時以富含支鏈氨基酸的復方氨基酸制劑作氨源,供氮量一般為(0.15-0.20)g? kg-1? d-1為宜 ,這樣將有助于減輕肝臟的負擔,防止及糾正肝性腦病,減少骨骼肌的分解,改善蛋白合成[4]。同時糾正凝血功能、貧血、低蛋白血癥、電解質失衡。本組早期入院的病人常規輸入自配的低熱卡三升袋和極化液,后期入院的病人輸入已商品化的靜脈營養藥(卡文)和極化液,到術前(3-5天)復查肝功和凝血功能,均有明顯改善。

3.3 手術方式:Sakamoto等[5]報道膽管癌在粘膜層的浸潤長度平均 11.5mm,Hayashi等[6]認為膽管癌在粘膜下層的浸潤長度平均 12.5mm,對此目前大家能接受的肝門膽管癌手術方式的選擇是[7]:Ⅰ型腫瘤局部切除;Ⅱ型腫瘤局部切除加尾葉切除;Ⅲ型腫瘤切除加尾葉加右半或左半肝切除;Ⅳ型肝移植。對于文化、經濟欠發達的西部地區,加之肝移植的供體又十分難以尋得,顯然,肝移植只是對極少數的患者是可行的。在 2005年 12月以前我科大部份 3期肝門膽管癌(Ⅳ型)均行外引流,2005年 12月后對3期肝門膽管癌病人的手術方式改變為:能切除的則行病變姑息切除,支撐“T”管,膽腸吻合或盆式吻合;不能切除的,左右肝管置入“T”管盆式吻合,而不是只行簡單的外引流。到后期又對“T”管的長臂進行了進一步的處理,從先前的在距膽腸吻合口約6cm處剪一大側孔,長臂仍從腹壁引出,到后期的長臂不從腹壁引出,直接在距吻合口 6cm處剪斷,長臂留在腸攀內,從后期的 11例病人看,后種方法效果更好。為了滿足此種情況,對膽腸吻合作了一些改進,行盆式吻合:病變切除后,有時肝斷面多到6-8個肝管的開口,能整合成一個再行吻合當然最好,對不能整合成一個開口的則將小腸斷端直接吻合于第一肝門周圍筋膜組織上,此時的小腸斷端可能不夠大,則在斷端的對系膜緣上剪開部分小腸直到夠吻合,而不采取先封閉小腸斷端再在小腸對系膜緣開口的辦法,這樣可節省操作時間。有時切除病變和部份肝組織后,肝管的斷端異常菲薄,而且其前壁與門靜脈左右支緊貼,其間無任何脂肪結締組織存在,尤其難處理的是大部份時候此種情況的肝管斷端正處在門靜脈分支的后下方,若要強行行肝管空腸吻合則有可能將門靜脈左右分支的血管壁夾入縫緣中,其后這個縫合點發生壞死而造成吻合口門靜脈瘺,發生致命性的大出血,有報道[2]發生 2例病例。本組有 5例病人把腫瘤和部份肝組織切除后,肝管斷端菲薄且退至門靜脈左右分支的深面,根本無法行肝管空腸吻合,則采取了該種方法,從小腸斷端的對系膜緣開始剖開部分小腸壁,將其罩上肝門與肝門周圍筋膜組織縫合,此時門靜脈左右分支和部分主干處在吻合內且在膽汁排出的行程中,膽汁對暴露在行程中的血管有多大的腐蝕作用,會不會因此而造成致命性的大出血有待觀察和研究。本組 5例病人術后隨訪 6個月至 1年還未發生此種情況。對僅能行姑息切除加“T”管引流或單純置“T”管的病人,將“T”管的短臂置入左右肝管,不剪側孔,盡量超過腫瘤長些,并牢牢固定,“Y”攀空腸上提直接用上述方式行盆式吻合。這樣的方式病人更能接受,創傷不大,效果好。分析其原因:①每天(600-1000)ml的膽汁對水電解質平衡的維持是相當重要的,并且膽汁對脂肪和脂溶性維生素可吸收,內引流則完全避免了此問題;②內引流提高了病人生活質量,尤其是減輕了病人的心理負擔。研究表明,心情和免疫的關系十分密切,腫瘤病人更需要一個強大的自身免疫系統,健康的良好的心態是腫瘤病人必須的,內引流則讓病人有一個良好的心態去面對生活,這樣對病人的恢復和長期生存是極其有益的。從隨訪結果看,內引流組效果明顯優于外引流組。

總之,對 3期肝門膽管癌(Ⅳ型肝門膽管癌)筆者認為,不要只行簡單的外引流,行操作簡單的盆式吻合內引流,“T”管長臂留在腸攀內對病人的恢復,生活質量和生存率的提高均有明顯的好處。

[1] 譚毓銓.手術創新術意外處理[M].長春:吉林科學技術出版社,1998.398-401

[2] 王德榮,曾崇方,杜天祥.肝門部膽管癌手術切除術的體會[J].川北醫學院學報,2003,18(2):17-19

[3] 耿小平,劉付寶.肝門部膽管癌外科治療問題的爭論與對策[J].肝膽外科雜志,2007,8(15):311-313

[4] 吳國豪.肝門部膽管癌患者的營養支持[J].中華普通外科雜志,2007,10(10):800

[5] Sakamoto E,NimuraY,Hayakawa N,et al.The pattern of infiltration of the proximal border ofhilar bileduct carcinoma:a histologic analysis of 62 resected cases[J].Ann surg,1998,227:405-411

[6] Hayashs,MiyazakiM,KondoY,etal.Invasive gronth patterns of hepatic hilar ductal carcinoma A histologic analysisof 18 surgicalcases[J].Cancer,1994,(73):2922-2929

[7] Bismuth H,Nakache R,Diamond T.Management strate bies in resection for hilar cholangio-carcinoma[J].Ann surg,1992,215(1):135-141