重癥心臟瓣膜疾病患者圍術期的護理*

張小燕，文紅英，茍 靜，黃春艷

(川北醫學院附屬醫院心胸外科，四川 南充 637000)

重癥心臟瓣膜病患者常伴有嚴重的心肺功能不全，并進一步損傷其它臟器。成功施行人工瓣膜置換術可以顯著改善患者的心肺功能，提高患者的生活質量。但重癥心臟瓣膜病患者術前長期存在瓣膜病變，造成血流動力學紊亂，心臟負荷增加，導致心血管重塑，全身多器官功能衰竭，若不及時手術治療，其死亡率較高。國內報道死亡率為9.0% －13.8%［1］。其中圍術期的護理將影響其死亡率，科學、有效的圍手術期護理，將明顯降低患者術后并發癥的發生率和死亡率。我科于2008年2月－2010年2月對90例重癥心臟瓣膜疾病患者施行了瓣膜置換術，由于重視圍手術期護理方法，收到了良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者90例，其中男38例，女52例。年齡(27－68)歲，平均53.5歲。二尖瓣瓣膜病變42例，主動脈瓣膜病16例，聯合瓣膜病32例。術前心功能分級(NYHA)均為Ⅳ級，合并心房纖顫54例，左房血栓12例。超聲心動圖檢查:LVEDV(31－103)mm，大于70mm 者63例;EF值:0.33－0.79，大于0.5者26例。均在全麻體外循環下施行瓣膜置換術。其中單純二尖瓣置換27例，主動脈瓣置換15例，二尖瓣置換和三尖瓣成形11例，主動脈瓣置換和三尖瓣成形7例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換21例，雙瓣置換和三尖瓣成形9例，置入瓣膜均為機械瓣。術后86例痊愈，4例死亡，2例死于惡性心律失常，2例死于頑固性低心輸出量綜合征。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 改善心功能的護理:左房血栓的患者，限制活動，以臥床休息為主;應用強心、利尿、補鉀及擴血管等藥物治療，靜滴(1－2)周極化液(10%葡萄糖500ml、25%硫酸鎂10ml、10%氯化鉀10ml胰島素4u)含硫酸鎂2.5g·250ml－1·d－1至2.5g·500ml－1·d－1。服地高辛(0.125－0.25)mg/d和利尿劑，注意加服醛固酮拮抗劑，維持電解質平衡，特別注意補鉀。心功能＜Ⅲ－Ⅳ級或治療無效者術前靜滴多巴胺加硝普鈉1周。每次吸氧(1－2)小時，每天3次。術前靜滴維生素(20－40)mg/d，連續(3－5)天。注意記錄患者夜間睡眠的情況及能否平臥的程度。記錄患者的出入量。小便異常者，復查電解質。

2.1.2 呼吸系統的準備:入院后詳細詢問患者呼吸系統的情況，如:是否有肺部疾病史、吸煙史等;有吸煙史的患者應嚴格戒煙。根據患者心功能分級指導練習深呼吸、閉氣、咳嗽、吹氣球等方法以改善其肺功能。指導患者在床上練習腹式呼吸，以減少術后胸式呼吸的疼痛，影響呼吸情況，并注意術前避免感冒。

2.1.3 營養支持:心功能差的患者胃腸淤血，食欲差，能量不足，需要補充能量。進食無困難者，以食補為主;不能進食者，可考慮靜脈補充以改善營養狀況。必要時輔以胃腸內營養支持(TEN)和/或靜脈內營養(TPN)。有腹水的患者，適當補充蛋白質。

2.1.4 心理護理:重癥瓣膜病的患者其病程長，遭受疾病折磨時間久，心理較為脆弱，應注意心理疏導。指導患者保持良好的心情，配合醫護工作;幫助患者消除對手術治療的恐懼感。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸系統的護理:①保證良好的氧供:良好的氧供是保證機體重要器官代謝需要的基本條件，更有利于紅細胞本身的功能恢復［2］。固定好氣管插管，使用呼吸機后30分鐘查血氣分析，以后每(2－3)小時復查1次，隨時根據血氣結果調整呼吸參數。②重視排痰:術后應定時翻身、拍背鼓勵病人排痰，注意觀察痰液的顏色、氣味和量，痰液粘稠者給予霧化吸入，必要時按需作吸痰護理。

2.2.2 循環系統的監護:①維持血流動力學和循環的穩定，及時糾正低心排。重癥心臟瓣膜病患者術前均有嚴重的心功能損害，手術雖可使血流動力學改變，但由于心肌損害恢復較慢，加之手術對心臟及其它重要臟器的損傷，麻醉藥物對心肌的影響，均可加重心功能損害。重癥心臟瓣膜病置換術后體循環阻力明顯增加［3］，術后常規使用血管活性藥物，目的是調節心臟前、后負荷，增加心肌收縮力。2例患者術后持續低心排，給予藥物及IABP輔助無效死亡。②注意控制患者心律失常。重癥心臟瓣膜病置換術后早期很容易出現心律失常，因此，應特別注意對心律的觀察，密切觀察其心電圖的變化情況，及時發現心律失常［4］。本組發生心律失常者9例，其中5例頻發性室性早搏，經靜脈推注利多卡因(1mg/kg)后恢復竇性心律，2例頑固性心律失常，經藥物治療后無效，死于心室纖顫。

2.2.3 出入量、電解質的監測:最常見電解質紊亂是低鉀、低鎂、低鈉和低氯，根據尿量及血鉀監測結果，采用深靜脈高濃度補鉀、補鎂。準確記錄出入量，尿量 ＞ 1ml·kg－1·h－1，血容量補充的原則是“少用晶體、膠體適當、出稍大于入”，適當補充全血和血漿，酌情利尿脫水，維持水電解質酸堿平衡。對于低鈉很少引起重視，低鈉也會影響患者的食欲、精神。對于頑固性低鈉可給予維生素C和潘南金的鈉液補充［5］。

2.2.4 抗凝治療的護理:瓣膜置換術后需抗凝治療，抗凝治療從第2天開始，患者不能進食時，經胃管給華法令，進食后按時口服華法令抗凝治療，視凝血酶原激活時間決定劑量，觀察有無牙齦出血、黑便、注射部位難止血等現象。

2.2.5 管道護理:每(15－30)分鐘擠捏心包及縱隔引流管1次，術后胸腔引流量應＜(1－2)ml·kg－1·h－1，嚴密觀察有無活動性出血;保持尿管通暢，觀察尿量、顏色及比重，循環穩定后及早拔除尿管。定期給予動、靜脈置管處的換藥，保持動、靜脈置管的通暢。

2.2.6 營養支持術后加強營養支持，鼓勵患者進食，帶管時間較長的患者，盡早插胃管進食，每天總熱量應在(30－50)Kcal/kg，蛋白質(1 －1.5)g/kg，糾正貧血及低蛋白血癥。每天應用小劑量激素，有利于改善全身情況。

［1］李新榮.重癥心臟瓣膜病手術治療總結［J］.臨床醫學，2000，11(9):46

［2］王育珊.冠脈旁路移植術后患者圍手術危重期的ICU管理［J］.中國急救醫學，2004，2(24):84

［3］柳克嘩，陳英淳，尤 斌，等.重癥風濕性心臟瓣膜關閉不全的圍手術期處理［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(2):25

［4］劉玉蘭.重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后ICU護理體會［J］.現代醫藥衛生，2008，24(16):2413－2414

［5］王保祥，王水云，宋云虎，等.心臟瓣膜術后低鈉血癥的治療(附25例報告)［J］.中國醫師雜志，2007，7(12):1668－1669