體外循環下動脈導管未閉的外科治療*

賈維坤，魏蜀亮，杜丹妮，張小燕，孫雪梅

(川北醫學院附屬醫院心胸外科，四川 南充 637000)

動脈導管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)是常見的先天性心血管畸形，占先心病的15% －21%［1］。PDA 大多數可采用非體外循環實施手術治療，但在很多特殊情況下，采取常規的非體外循環下左胸切口常有一定的困難。本院2000 年1 月至2011 年8 月，對36 例PDA 采用正中切口體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)下處理PDA，取得了較好效果。現報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36 例，其中男19 例、女17 例，年齡(1 －52)歲，平均11.6 歲，體重(5.1 －67.5)kg。術前心臟彩超均明確提示PDA 存在。術中發現單純動脈導管未閉23 例，合并其它心內畸形13 例，合并畸形包括室間隔缺損6 例，房間隔缺損或卵圓孔未閉4例，室間隔缺損+主動脈縮窄1 例，法洛氏四聯癥1例，感染性心內膜炎1 例。術前心功能(NYHA 分級)Ⅱ－ Ⅲ級29 例，Ⅳ級7 例;心胸比例0.57 －0.79。胸骨左緣聞及連續性機器樣雜音34 例，2 例心前區雜音不明顯。重度肺動脈高壓5 例，中度肺動脈高壓14 例。導管類型:管型+窗型32 例，漏斗型4 例，其中1 例伴肺動脈贅生物形成，導管直徑(0.5 －1.9)cm。

1.2 手術方法

本組病例采用胸部正中切口，全麻深低溫低流量體外循環下縫合或補片修補動脈導管未閉29 例。7例在體外循環下行單純結扎，體外循環建立后，安放左心引流管，體外循環后暫不降溫，剪開心包反折至主肺動脈，向上充分游離并顯露動脈導管，以直角鉗穿過導管后方，引出結扎線并雙重結扎。經肺動脈切開動脈導管縫合術共29 例，其方法是:體外循環開始后迅速降溫，同時術者用手指壓迫動脈導管管口，降溫至28℃－32℃時阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注冷心臟停搏液，待鼻咽溫度降至20℃－22℃時，頭低位，降低體外循環流量至(5－10)ml·kg－1·min－1切開肺動脈，用吸引管插入右肺動脈或左肺動脈口吸引回流血液，尋到動脈導管開口，采用帶墊片滌綸線間斷褥式縫合修補動脈導管開口。合并心內畸形的我們首先處理PDA，然后再處理其他病變。

2 結 果

本組病例，術后死亡4 例，主要死亡原因為右心功能衰竭，肺部感染，其中1 例由于合并主動脈弓縮窄，術前漏診，死于腎功能衰竭，術后并發聲音嘶啞1 例，其余病例均康復出院，住院時間(9 －21)天。術后心臟超聲檢查動脈導管閉合滿意。

3 討 論

3.1 PDA 經體外循環的手術指征

PDA 是常見的先天性心血管畸形，遠期自然預后不佳，且有并發感染性心內膜炎的危險，本組病例中1 例出現感染性心內膜炎，除癥狀不明顯的幼兒可延期手術外，原則上PDA 一經確診均應施行手術。單純PDA 大多數可采用結扎法或切斷縫合法治療，但當合并某些復雜情況不適于結扎或切斷縫合時，我們總結了經CPB 下處理PDA 的手術適應證為:①窗型PDA;②動脈導管嚴重鈣化，合并中、重度肺動脈高壓者;③成人PDA，尤其是并發瘤狀擴張及感染性心內膜炎的患者［2］;④合并心內畸形需要同期處理者;⑤PDA 結扎后再通;⑥非體外循環手術如內科封堵失敗者。

3.2 手術方法及術中注意事項

本組病例我們均采用CPB 下手術，建立體外循環后應常規做心外探查，術中探查是確診PDA 和心內畸形的又一重要步驟［3］，進而采取相應的措施先處理PDA(分離結扎或經肺動脈切開縫閉)。本組7例患者在建立體外循環后采取分離并雙重結扎，這樣可避免切開肺動脈的不利后果和縮短體外循環時間。若顯露不佳、肺動脈壓力較高、動脈導管有鈣化或伴肺動脈贅生物形成，特別是成人，不應勉強分離，此時應采用體外循環下切開肺動脈，直視下縫閉動脈導管。本組29 例采用深低溫低流量灌注心臟停跳下切開肺動脈縫閉動脈導管方法，使用雙頭針無創縫線帶絳綸片褥式交叉重迭縫在導管開口的后緣，在前緣處雙頭針穿出肺動脈前壁，加墊片結扎。為了保證縫合嚴密、可靠，強調要超越縫合導管開口的兩角。縫合完畢后逐漸復溫并加大流量，觀察有無出血。本法具有低流量灌注、縫合確切可靠、可以避開游離導管操作等優點。但應注意避免發生空氣栓塞、動脈導管破裂，同時應盡早切開主肺動脈前壁，用手指伸入腔內準確地堵住動脈導管開口，防止灌注肺的發生。Omari 等［4］和Toda 等［5］應用Foley氏尿管置入動脈導管主動脈開口處的主動脈內，并注入生理鹽水量以夠控制PDA 處血流，我們不主張此法，因注水量不當可引起主動脈血流受阻。

3.3 麻醉及體外循環管理

深低溫低流量體外循環下縫閉動脈導管，不僅便于操作，使術野清晰，容易辯認導管開口，防止空氣進入動脈形成氣栓，還可以避免因直接游離或結扎動脈導管時造成大出血的危險。要強調在低流量灌注下縫閉動脈導管開口，盡可能不要完全停止循環，手術期間吸引器不要放在導管開口附近或進入導管內吸引，在體外循環下麻醉師不要做呼吸。合并其他心內畸形的患者如做一期手術，應先在低溫低流量灌注下閉合PDA，然后恢復流量，這樣既可以防止灌注肺的發生，又可以利用血流復溫過程中糾正心內其他畸形，縮短體外循環時間。體外循環中注意:①密切監測混合靜脈血氧飽和度(SvO2)并維持在60% －65%;②術中常規進行動脈壓測定，部位應選擇右側上或下肢，以避免術前漏診主動脈縮窄或誤操作涉及到左鎖骨下動脈和降主動脈等情況發生［6］，本組1 例術前漏診主動脈縮窄，術后死亡;③術中體外循環減流量或增加流量時應力求平穩，切忌大起大落，以防血壓波動過大引起腦出血;④恢復心臟循環后，不要急于復溫，待SvO2高于70%，償還氧債后再復溫，減輕腦缺血性損傷，復溫時必須注意水溫與血溫差小于10℃，避免微氣泡的產生而引起空氣栓塞;⑤術中低流量灌注時確保患者頭低位，利于頭部灌注;⑥密切注意腦細胞的保護，轉流中可加入20%甘露醇減輕腦水腫;開放升主動脈時可給予甲基強的松龍，以降低毛細血管通透性，穩定膜結構，減少炎性滲出;⑦心跳停止后切開肺動脈主干，控制動脈灌注流量在(9－10)ml·kg－1·min－1，可以防止灌注肺的發生;⑧注意充分引流左、右心系統防止左房過度充盈和肺血管床膨脹;采用兩套右心吸引裝置，以保持手術野干凈，減少操作時間;⑨防止炎性反應:除改進手術方法，縮短手術時間外，對有條件的病人，盡量選用膜肺和生物相容性好的材料。體外轉流前常規預充抑肽酶，改良超濾法的實施，可消除了由于體外循環非生理狀態下機體大量釋放的炎性介質如白介素-6、白介素-8、心肌壞死因子、腫瘤壞死因子等多種有害因子［7］。通過對本組病例在體外循環下實施手術，我們的體會是經肺動脈切口縫閉PDA 是CPB 下處理PDA 的主要方法，嚴格掌握手術指征，術中仔細探查和良好的CPB 管理，對降低術后并發癥和手術死亡率有重要意義。

［1］ Kirklin JW，Barrat-Boyes BG.Cardiac Surgery.3rd ed［M］.New York:Churchill Living Stone，1993.841 －859

［2］ Tsukamoto S，Shindo S，Obana M，et al.Closure of calcified patent ductus arterlosus［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2000，6(1):54 －56

［3］ 陳子道，曾玉榮，向桂玉，等.經肺動脈切開縫合動脈導管［J］.哈爾濱醫科大學學報，1994，(28):119 －121

［4］ Omari BO，Shapiro S，Ginzton L，et al.Closure of short，wide patentarteriosus with cardiopulmonary bypass and balloonocclusion［J］.Ann ThoracSurg，1998，(66):277 －278

［5］ Toda R，Moriyama Y，Yamas hita M，et al.Operation for adult patent ductusarteriosus using cardiopulmonary bypass［J］.Ann Thorac Surg，2000，(70):1935 －1938

［6］ 于懷欽，李立環.臨床心血管麻醉實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2006.187 －188

［7］ J onas RA，Elliott MJ.Cardiopulmonary bypass inneonates，infants and young children［M］.Oxford:Butterworth Hei nemann Ltd，1994.158 －170