中心靜脈導管引流胸腔積液常見并發癥的原因及護理對策

黃麗琴，袁如萍，賀春英，周東輝

（1.新余學院，江西新余 338004；2.新余鋼鐵廠中心醫院，江西新余 338001）

中心靜脈導管引流胸腔積液常見并發癥的原因及護理對策

黃麗琴1，袁如萍1，賀春英1，周東輝2

（1.新余學院，江西新余 338004；2.新余鋼鐵廠中心醫院，江西新余 338001）

目的：探討中心靜脈導管行胸腔閉式引流術治療中等量或大量胸腔積液常見并發癥的原因及護理對策。方法：對59例中等量或大量胸腔積液患者應用中心靜脈導管行胸腔置管閉式引流術，觀察手術的安全性、術后并發癥以及預防措施。結果：59例患者均一次置管成功，其中導管滑脫2例，術后導管堵塞8例，無一例發生感染、氣胸、肺復張性肺水腫等并發癥。結論：中心靜脈導管行胸腔閉式引流術治療胸腔積液安全有效，護士應掌握相關知識，及時觀察和加強引流管護理，可有效地減少和預防并發癥的發生。

中心靜脈導管；胸腔閉式引流；胸腔積液；并發癥

胸腔積液是臨床常見的病癥，多見于結核性、炎癥性、低蛋白性、腫瘤性等原因。臨床治療需多次反復穿刺抽液，增加了病人痛苦和組織感染的概率。近年來臨床上廣泛采用中心靜脈導管胸腔內置管引流胸腔積液，只需一次置管，具有操作簡便、安全、損傷小等特點。但在置管引流過程中由于觀察護理不當也可能發生引流管堵塞、導管脫出、感染、氣胸、復張性肺水腫等并發癥。因此，護士掌握相關知識，及時觀察、有效預防及減少并發癥對于引流成敗是至關重要的。我們自2006年6月至2010年12月，配合醫生對59例中等量（500～1 000mL）或大量胸腔積液（1 000mL以上）的病人采用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術治療，置管引流期間加強并發癥的觀察和護理，取得滿意效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者59例，男38例，女21例，年齡18～73（59．5±13）歲。其中結核性胸腔積液34例，癌性17例，低蛋白血癥8例。所有患者經胸部CT，胸部X線和/或B超確診為中等量、大量胸腔積液。

1．2 方法 根據B超定位選擇穿刺點，患者取坐位，面向椅背，兩手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，取半臥位，患側前臂置于枕部。采用美國Arrow公司生產的單腔中心靜脈導管，16G，1．7mm×20 mm。常規消毒皮膚，以2%利多卡因5～10mL局部浸潤麻醉至胸腔后，穿刺針進針有突破感，見有胸水流出，固定穿刺針，送入導絲，退出穿刺針，由導絲處再置入中心靜脈導管至所需長度，退出導絲，接注射器抽出適量胸水后，用三通連接5 CM乳膠管與肝素帽相連，另一端接一次性引流袋。穿刺點用縫合線將靜脈導管固定于皮膚上，外貼3 M透明敷料，并用膠帶固定于胸壁上。

2 護理

2．1 術前準備 ①備齊各種穿刺置管的用物，注意局部皮膚的清潔，插管前給予氧氣吸入，根據病情建立靜脈通道，備好各種搶救藥物及用物、心電監護儀等。②心理護理。向患者詳細介紹胸腔閉式引流的目的、必要性、安全性及可能發生的并發癥，著重介紹本手術方式的優點及與傳統手術的區別，以及操作過程中如何配合，如穿刺中不要咳嗽、移動身體，避免大聲說話，有不適可揮手示意或語言提示。

2．2 術中配合 協助患者取坐位或半臥位，B超定位作為最佳穿刺點。護士術中囑患者均勻呼吸，安慰患者勿緊張，觀察脈搏、呼吸、血壓，并注意保暖。如患者感覺頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈搏細速等，提示胸膜反應，立即報告醫生停止操作，將患者平臥，吸氧，必要時遵醫囑給予1%腎上腺素皮下注射。

2．3 引流期間并發癥的預防和護理

2．3．1 引流不暢和引流管堵塞 中心靜脈導管管腔細小（1．7 mm），胸液中又含有大量的纖維蛋白，特別是癌性胸水病人，大量脫落的壞死胸膜組織和凝血塊等極易堵塞管口，因此中心靜脈導管用于胸腔閉式引流的最大缺點是引流不暢、堵塞〔1〕。另外，體位不當、導管打折是常見的引流不暢原因〔2〕。在護理中要特別注意避免引流管扭曲，受壓，保持引流通暢。護理對策：①體位與活動。引流期間，一般采取半臥位以利引流。大多患者因懼怕導管脫落而不敢活動，告訴患者活動不影響日常生活，適當改變體位還可使液體充分引流。鼓勵患者下床行走，半坐臥位和偏患側臥位交替〔3〕；②鼓勵患者輕咳和深呼吸、以及經常擠壓引流管，盡可能使胸腔積液全部排出，一般控制在24～48 h排盡積液。如果引流一定量胸水后出現胸水減少，可能是膈肌上升后堵塞引流管口，或是胸腔內導管過長造成彎曲導致管口上抬高出液面，只需將導管適當退出少許即可通暢；③預防堵管的護理。可根據病情定時自上而下擠捏引流管，每日引流前用生理鹽水20m L沖洗導管，關閉引流管前用肝素鈉0．1 m L加生理鹽水5 m L封管。如果己被堵塞，可用生理鹽水反復沖管，若無效還可用稀釋肝素鹽水（肝素1 mL加入生理鹽水250mL）沖管，邊回抽邊推注肝素鹽水，注意沖洗時不可用力過猛，以免損壞導管。如沖洗數次后仍無效，可用原深靜脈留置包內的導絲經消毒后予以再通。本組有8例發生堵管，5例經肝素鹽水沖洗后通暢，3例用導絲再通后每日肝素鹽水封管，未再出現堵管現象。

2．3．2 留置管脫出 由于導管固定不妥和活動不當拉脫，胸腔置管脫出若不及時處理，可能引起液氣胸、胸腔感染等并發癥，重新置管既增加患者痛苦又增加患者的經濟負擔。護理對策：①妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身，體位擺動時脫出胸腔。以往穿刺點導管不用縫線固定，僅外敷貼膜，有2例患者導管脫出，1例是患者翻身時不慎脫出，另1例為敷貼松脫。由于中心靜脈導管質地柔軟、光滑，不易固定，后改進為穿刺后胸壁皮下縫1針絲線固定，再用敷貼覆蓋，敷貼外導管盤一圈再用膠布固定，固定導管時，敷貼外再用膠帶固定于胸壁上〔2〕；②加強健康宣教。囑患者睡眠時盡量保持患側向上，不要進行過于劇烈的活動，活動時要避免外力牽拉而致引流管滑脫，如有滑脫應重新置管，不得將引流管直接送入胸腔而導致胸腔內感染。囑患者用別針等將引流管與患者衣服固定，改進固定方法后無一例脫出。

2．3．3 感染 引起感染的原因有：操作不規范，留置時間過長引起導管相關性感染，多為細菌感染；經導管逆行感染，隨留置時間的延長，感染機會增加；引流液倒流入胸腔；無菌操作不嚴等。護理對策：①置管時嚴格無菌操作，加強穿刺點局部皮膚護理，保持局部皮膚干燥清潔，每周用0．5%的碘附消毒導管口周圍皮膚，更換3M敷貼和肝素帽2～3次，如有滲血、滲液、潮濕不粘等情況應及時更換，防止局部感染；②引流期間禁止淋浴，擦身時注意保護敷料。患者活動時應關閉引流管；③注意引流袋應低于留置管胸腔出口平面60 cm，以防止引流液反流。引流管一旦脫落，絕對不能將原引流管再插入，以免感染。

2．3．4 氣胸 由于引流管脫出或連接處脫落，傾倒引流液時未關閉導管，空氣逸入胸腔所致。護理對策：①保持引流管密閉。引流管與引流袋之間應完全密閉，以免影響胸膜腔內壓力〔4〕。各連接管牢固連接，避免脫落；②傾倒引流液時，注意關閉導管，防止空氣逸入胸腔，引起氣胸〔5〕。③一旦引流管脫出時應立即用手捏緊穿刺處皮膚，消毒皮膚后用凡士林紗布及無菌紗布按壓創口，并通知醫生。連接處脫落時立即將導管反折。

2．3．5 肺復張后肺水腫 由于引流過多、過快引起。目前認為其發生機制為：快速抽吸引起胸腔內負壓增大，肺復張時血流量和微血管血壓增高等。定時觀察患者的呼吸頻率、呼吸音變化。術后要密切觀察病情，凡短時間內發生胸悶、氣短、心悸、持續或頻繁咳嗽，要高度警惕復張性肺水腫的發生。若發生立即停止有關操作，報告醫生并處理。護理對策：①開始采用間斷引流，首次引流量不宜超過700 m L，以后每日引流量控制在1 000 mL以內〔6〕；胸水變少時做持續引流，觀察引流液的量、顏色、性質；②引流速度以≤150 h，24 h引流量≤2 000 m L為宜；③對年齡在70歲以上及體質較弱患者，盡可能少量、多次、間斷性引流，防止縱隔擺動和復張性肺水腫的發生〔7〕。

3 結果

59例患者均1次穿刺置管成功，無1例發生肺、胸壁、臟器和組織損傷。8例低蛋白性胸腔積液患者引流時間4～7 d；34例結核性胸腔積液患者引流時間5～14 d；17例癌性胸腔積液患者引流時間15～25 d。引流期間8例患者出現導管堵塞，采用沖洗和導絲再通后引流通暢，2例患者導管脫出，改進固定方法后無1例脫出。患者置管期間局部無不適，亦無感染、氣胸、復張性肺水腫等并發癥發生。

4 討論

使用中心靜脈導管置管引流，避免了因反復穿刺造成的組織損傷，減輕了患者的痛苦和感染的機會，減輕了醫務人員的工作量〔8〕，且操作方法簡單方便，引流速度可調節，引流量可控制，避免因過多、過快引流引起復張性肺水腫的發生。導管組織相容性好，對胸膜刺激小不易形成繼發性胸腔積液，同時不易損傷肋間血管導致繼發性血胸〔9〕。可通過接注射器向胸腔內注入藥物治療，也可反復無創抽吸新鮮標本送檢，從而提高了治療效果，節約了患者的醫療費用〔10〕，且降低了腫瘤細胞在穿刺處胸壁種植的機會〔11〕。攜帶方便，不影響活動和睡眠，有利于患者的自我護理。中心靜脈導管留置引流有導管易扭曲、脫落等缺點，采用縫線外加敷貼固定，敷貼外導管盤一圈再用膠布固定后，發生脫管。由于導管徑細，直徑為1．7mm，黏稠的分泌物容易阻塞導管，特別是惡性胸腔積液患者多為血性胸水，胸水量大，引流時間長，更易發生堵管現象，堵管后用原深靜脈留置包內的導絲經消毒后予以再通，采用每日引流前用0．9%氯化鈉注射液20m L沖管，夾管前用肝素鹽水封管后，未發生堵管現象。因此護士掌握相關知識，在引流過程中及時觀察和加強護理可以有效地減少和預防并發癥的發生。

〔1〕王永武，張家裕，周永新．改良中心靜脈導管置管引流系統治療惡性胸腔積液47例〔J〕．中國肺癌雜志，2003，6（5）：395．396．

〔2〕陳靈．硅管胸腔閉式引流治療胸腔積液66例護理體會〔J〕．實用臨床醫藥雜志：護理版，2006，2（2）：39-40．

〔3〕伏虹．胸腔置管引流并腔內給藥治療惡性胸腔積液患者的護理進展〔J〕．護理學雜志：外科版，2010，25（12）：91-94．

〔4〕秦愛玲，梁蓮英．深靜脈留置管行胸腔閉式引流的護理〔J〕．護理研究，2008，22（11）：1012．

〔5〕刁永書，何敏，袁靈，等．細管胸腔負壓閉式引流與常規胸腔穿刺控制惡性胸水的觀察及護理〔J〕．現代預防醫學，2006，33（12）：2482-2483．

〔6〕段金巧，于銀梅．胸腔置管引流和灌注化療的護理〔J〕．護理研究，2007，11（21）：3061．

〔7〕韓寶惠．惡性胸腔積液的處理〔J〕．中國實用內科雜志，2008，28（2）：85-87．

〔8〕馮俊霞．中心靜脈導管胸腔穿刺術的護理體會〔J〕．山東醫藥，2009，49（25）：91．

〔9〕韋力，吳根社，潘毓標，等．中心靜脈導管在治療自發性氣胸中的應用〔J〕．淮海醫藥，2008，26（1）：35-36．

〔10〕黃玉蓉，郭素君，李瑋，等．經皮穿刺胸腔置入中心靜脈導管治療胸腔積液療效分析〔J〕．現代預防醫學，2008，35（12）：2371-2373．

〔11〕楊占慧，李維維，張蓉．中心靜脈導管治療惡性胸水的護理對策〔J〕．護士進修雜志，2006，21（1）：85-86．

（責任編輯 張 煥）

Cause and Nursing S trategy in C ommon C omp lications of P leural E ffusion P atientsw ith C entral V enous C atheter

HUANG Liqin1,YUAN Ruping1,HE Chunying1,ZHOU Donghui2
（1.Xinyu University,Xinyu,Jiangxi338004，China;2.Central Hospital of Xinyu Steel Factory,Xinyu,Jiangxi338001,China）

Objective:To investigate the cause and nurse of common complications in central venous catheter treated moderate or severe pleural effusion.Methods:Fifty-nine patients with moderate or severe pleural effusion were treated with per cutem closed thoracic drainage with central venous catheters.Then,the operative safety,postoperative complications and preventivemeasureswere observed.Result:All patients were operated successfully at first time,two cases of catheter slippage and eight cases of catheter blockage happened.No infection,pneumothorax and reexpansion pulmonary edema happened.Conclusion:Closed thoracic drainage using central venous catheter is safe and effective in treatment of pleural effusion.Related knowledge,timely observation and proper nursing of the drainage tube,could effectively reduce and prevent the occurrence of complications.

central venous catheter;closed thoracic drainage;pleural effusion;complications

R473.5

B

1672-2345（2011）02-0072-03

2011-01-18

黃麗琴，主管護師，主要從事護理教學研究.