臨床麻醉學教學改革思路

張旭彤

（溫州醫學院附屬第二醫院，浙江 溫州 325027）

臨床麻醉學教學改革思路

張旭彤

（溫州醫學院附屬第二醫院，浙江 溫州 325027）

臨床麻醉學；放射型思維演示教學法；思維拓展

臨床麻醉學教學既有普通醫學教學的共性又有其特殊性。在麻醉學發展早期，麻醉醫師對麻醉的理解只是手術時病人“無痛”，在手術期間也只是單純地維持病人血壓、心率正常。隨著現代外科醫學發展，手術種類趨于多樣化，使麻醉由原來的“無痛”向內科診療分析轉化，這促使教師轉變麻醉學教學模式。

筆者自2005年開始改革傳統的麻醉學教學方法，運用放射型思維演示教學法，取得較好效果，現報告如下。

1 傳統麻醉學教學的不足

以往教師根據書本章節內容完成麻醉學課堂教學，偶爾在授課過程中分析一些零碎的臨床病例。結果導致醫學生學習興趣不高，知識掌握不牢固。在臨床麻醉學教學中，帶教教師往往是根據麻醉過程進行教學。如根據手術部位、手術大小及估計的手術時間決定麻醉方式；結合檢查結果決定預設的麻醉方式是否可行（如欲實施硬膜外麻醉需結合病人出凝血時間是否正常）；講解實際的麻醉操作方法；手術中怎樣維持麻醉。其實，這個過程是麻醉學醫師慣有思路，也是麻醉專業醫學生在課堂學習中必須掌握的知識。而真正體現麻醉醫師水平的是術中管理，由此觀之，傳統麻醉學教學法有以下不足：（1）課堂教學枯燥、呆板，醫學生學習興趣不高，主動性不強；（2）臨床帶教方法單一，醫學生處理突發事件能力差，只知“心率過慢用阿托品”“血壓太低用麻黃堿”；（3）麻醉學是一門包羅萬象的學科，與其他學科聯系廣泛，因此，傳統的麻醉學停留在“麻醉”上，為麻醉而麻醉，無法使麻醉學快速發展。為此，我們必須改革麻醉學教學方法，使其滿足現代醫學發展的需要。

2 放射型思維演示教學法

為從根本上改變傳統麻醉學教學方法，既要從單向性教學向雙向性教學轉變，形成師生互動局面，又要引導醫學生突破思維定式，向放射型思維模式轉變。醫學生的理論邏輯思維和辯證邏輯思維已占主導地位，且精力充沛、思維敏捷，富有創新精神，但缺乏臨床經驗，易犯本本主義錯誤。因此，教師不僅要教授書本知識和單純的病案分析方法，更重要的是對學生進行思維上的引導。這就要求教師在講解麻醉學知識的同時拓展學生思維，達到教學目的。為此，教師應做到以下幾點：（1）針對病人具體病情提出麻醉方案，使醫學生產生學習興趣，從而集中注意力聽教師講解并思考。（2）教師在分析案例時應避免主觀性推斷。因此，筆者在麻醉學，尤其是臨床教學中采用放射型思維演示教學法。所謂放射型思維演示教學法就是以點式教學為中心的輻射性教學。首先，從病人病理、生理變化（即整個病情的關鍵點）著手，說明病情，由此引出各種麻醉方式（尤其是麻醉用藥）對病人各系統產生的影響。這一過程不僅讓醫學生明白了病人所患內科疾病，又溫習了藥理學知識，便于醫學生通過辯證篩選，確定最好的麻醉方案。其次，讓醫學生學會處理麻醉后可能出現的意外情況，從而把醫學生引向對麻醉并發癥等知識的復習。最后，講解該手術對病人各系統的影響，將醫學生思維引向縱深（把麻醉引向治療學水平），不斷刺激學生思維向外輻射。

為更清楚地說明放射型思維演示教學法在麻醉學教學中的優勢，筆者對一堂課作了詳細記錄，現將其報告如下。教師提出，該產婦的臨床特點是：（1）重度子癇前期；（2）貧血，血小板減少；（3）可能存在肺部感染。學生馬上意識到該病例的重點在于重度子癇，那么重度子癇前期的診斷標準及其病理改變是什么？（教師提出問題，醫學生思考，而且直接從病理入手，使醫學生對病情有深入了解，而不是單純地學習麻醉學知識）。教師請學生談談對子癇診斷的認識。

學生甲：（1）中樞神經系統表現異常，如視力模糊、頭痛、頭暈，嚴重者出現神志不清、昏迷等癥狀；（2）出現肝包膜下血腫或肝破裂癥狀，包括上腹部不適或右上腹持續性疼痛等；（3）肝細胞受損，表現為血清轉氨酶升高；（4）血壓改變（收縮壓≥160mmHg），舒張壓≥110mmHg）；（5）血小板減少（<100×109/L）；（6）蛋白尿≥5g/24h，或間隔4小時2次尿蛋白（+++）；（7）少尿（24小時尿量<500ml）；（8）肺水腫；（9）血管內溶血，乳酸脫氫酶升高；（10）凝血功能障礙；（11）胎兒生長受限或羊水過少。若符合其中一項即可診斷為子癇。

學生乙：血管痙攣發生于子癇前期，是子癇的病理、生理基礎。為此，可以從不同部位直接觀察小血管的改變，譬如指甲床、眼底、球結膜，從而推測相應臟器的組織受累。

教師：回答很正確。那么子癇對實施麻醉會產生什么影響？（自問自答，引入正題）我們通過該類病人的病理機制拓展思維，進一步思考其對機體各系統的危害：（1）心血管的改變。在子癇病人中，心血管功能紊亂是常見癥狀，發生原因是高血壓及內皮損傷導致細胞（尤其是肺細胞）外滲增加，繼而加重心臟負荷。如果給重度子癇前期病人過量補液會導致左心室充盈壓增加，從而增加心輸出量。這一變化要求盡量選擇無升壓效應的麻醉藥，同時注意術中補液的科學性（啟發學生）。（2）血容量異常。血液濃縮是重度子癇前期和子癇的標記。正常妊娠期所具有的血容量增加現象在這類病人中并不存在，原因是血管收縮、通透性增加。（3）血液改變。并非所有子癇病人都會出現血液異常現象，但妊娠期高血壓的病人會出現。某些病人還可能出現血小板減少或凝血因子減少癥，紅細胞發生損傷，出現異形和溶血。若出現顯性血小板減少癥(血小板計數小于100 000/ul)，說明疾病嚴重，需要終止妊娠。若合并有肝酶學指標升高，將提示病情危重（存在HELLP綜合征）。

學生丙：如果對血小板減少病人，實施椎管內麻醉，有可能發生硬膜外血腫嗎？

教師：回答這個問題之前，先大致了解子癇病人肝腎改變。大多數子癇前期病人腎小球濾過率下降是由于血容量下降所致，血清肌酐升高2倍左右。肝臟方面通常會出現肝功能和肝臟形態異常，肝周邊區及肝門周圍出血性壞死是導致肝酶學指標升高的原因，所以要盡量選擇不使肝腎受損的麻醉藥物，那么同學們知道在常用的麻醉藥物中，哪些會對肝腎功能造成損害呢（放射型思維教學，做到由此及彼，同時也復習了藥理學知識）？

學生丙：通常全麻藥基本上都是通過肝腎代謝的，如硫噴妥鈉、氯胺酮等，此外肌松藥有羅庫溴銨、維庫溴銨等。

教師：那么對肝腎影響較小的麻醉藥有哪些（啟發學生思維向縱深發展）？

學生乙：丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨等（此時，可以讓學生回憶各藥物機理，鞏固所學知識。

教師：知道了病理機制后，再看一下當前病人的實際情況，該病人大體重 50kg，BP 158/80mmHg，P 120bpm，RR 26bpm，T 37.6℃；癥狀有胸悶伴咳嗽，端坐呼吸；實驗室檢查：Hb 68g/L，PLT 69×109/L，谷草轉氨酶112u/L，總蛋白54.2g/L，白蛋白11.0g/L，白球比0.3，D-二聚體6.71ug/ml，急診乳酸脫氫酶2250IU/L（313～618）；血氣分析：pH 7.444，PO259.2，PCO224.5mmHg，BE-6.8，SaO291.2%。請問，我們該采用哪種麻醉方式？

學生甲：這個病人呼吸功能不全，實施全麻會導致嚴重后果嗎？

教師：提出這個問題，說明你已經注意到這個病人病情中的細節了。那么，你想通過哪些檢查確定其肺功能不全的程度，從而為選擇麻醉方法提供客觀依據……(作深入分析，此處略)。通過以上分析，如果椎管內麻醉有禁忌，實施全麻又有極大風險，又該如何選擇麻醉方法……（對2種麻醉方法的后果作客觀評判，此處略）……病案分析到此結束，留給你們一個思考題：從基本病理出發，結合病人實際情況評判術中可能會出現哪些意外情況？術后心肺功能不全怎么辦并說出依據。

3 優勢

（1）放射型思維的建立能使醫學生或麻醉醫師脫離“本本主義”。

（2）放射型思維演示教學法的運用能促進師生互動，不僅拓展了醫學生思維，也使教師在分析病案時發現新問題，有助于其思維拓展。

（3）因為放射型思維是以病人病理改變為中心向外輻射的演繹過程，故醫學生在學習麻醉學知識的同時，可以復習病理學知識，使所學知識融會貫通。

（4）放射型思維從中心向外輻射，其范圍是無限的。通過臨床教學后可引發醫學生深入思考，對于培養其獨立思考能力、批判能力和創造能力有重要意義。

（5）推廣放射型思維演示教學法可活躍課堂氣氛，激發醫學生學習興趣。

實踐證明，放射型思維演示教學法能使醫學生分析病案的客觀性、準確性大幅提高，拓展了醫學生思維，為其今后臨床工作奠定了良好基礎。但教師要注意以病理機制為中心，只有掌握了病理機制，才能把握圍手術期所有麻醉處理的關鍵。

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1671-1246（2011）01-0072-02