超聲引導(dǎo)胸腔穿刺在重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用

尹念伊

（天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅天水 741000）

隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的應(yīng)用，盆腹腔及鄰近器官病變的診斷準(zhǔn)確率大大提高，胸腔經(jīng)皮穿刺診斷及治療的價值亦有許多報道。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診治技術(shù)，已被大多數(shù)臨床醫(yī)生列為準(zhǔn)常規(guī)檢查治療手段，因其安全、無痛苦、準(zhǔn)確且并發(fā)癥少[1]易被接受。本文對我院麻醉科行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸治療胸腔積液的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2009年12月間收治各型胸腔積液患者36例，男21例，女15例；其中結(jié)核性胸膜炎20例，外傷性胸腔積液12例，低蛋白患者4例；年齡18～60歲，均經(jīng)癥狀、體征及影像學(xué)手段（胸片或CT）診斷，所有患者均有胸部不適，部分患者伴咳嗽、胸痛及發(fā)熱癥狀。均擬在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺抽吸。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

胸穿包，一次性無菌橡膠醫(yī)用手套，碘伏醫(yī)用棉球，一次性粘貼敷料，2%利多卡因10 ml。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)，出凝血時間及空腹血糖，排除重要臟器并發(fā)癥及藥物過敏史，有異常傾向者剔除在觀察病例之外，禁用肝素、阿司匹林等抗凝藥物，常規(guī)簽訂有創(chuàng)治療知情同意書，并囑患者訓(xùn)練屏氣。采用LOGIC180型超聲顯像儀，探頭頻率3.5 mz。

1.3 操作過程

患者騎坐于靠背椅，雙臂環(huán)抱椅背。自積液側(cè)胸腔液中線肋緣下始行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)液暗區(qū)后再向上掃查，并分別于腋前線、腋后線、肩胛外線同一水平前后掃描，以判定積液范圍并排除有無包裹性積液。選擇積液較深，位置較低處為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記后再行超聲探查周圍的血流回聲，需在穿刺時避開。2%利多卡因3 ml 以穿刺點(diǎn)為中心行局部浸潤麻醉，囑患者屏氣將16～18 G 穿刺針沿穿刺點(diǎn)直刺液暗區(qū)，超聲定位顯示穿刺針進(jìn)入病變區(qū)域后嚴(yán)密觀察顯示屏上針尖位置及穿刺深度，囑助手妥善固定針尾，連接延長管后行100 ml 注射器抽吸。

2 結(jié)果

完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備仍不能完全消除術(shù)中不良反應(yīng)。本組36例中有4例出現(xiàn)心悸、面色蒼白、出汗癥狀，即“胸膜反應(yīng)”立即停止抽液，囑患者平臥，嚴(yán)密觀察血壓，未發(fā)現(xiàn)休克，未用0.1%腎上腺素皮下注射，均在10～30分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。未出現(xiàn)穿刺部位血腫、血?dú)庑?、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

另外，患者首次穿刺時均常規(guī)送穿刺液快檢，以進(jìn)一步明確穿刺液性質(zhì)，每次抽吸過程中若遇到抽吸困難，嚴(yán)格在超聲引導(dǎo)下緩慢移動針頭位置，針尖位置控制在液暗區(qū)。首次抽液原則上不超過700 ml，以后每次抽吸不超過1000 ml，一周內(nèi)穿刺抽吸次數(shù)不宜超過3次，直至積液明顯減少、不易抽出視為治療效果明顯。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是呼吸內(nèi)科常見入院治療的疾病，穿刺抽吸對配合抗癆治療效果明顯，可節(jié)約住院期間費(fèi)用，縮短平均住院時間。其患者除必須進(jìn)行胸腔閉式引流處理外，胸腔穿刺抽吸亦有緊迫性和必要性。超聲引導(dǎo)可極大提高穿刺抽吸的準(zhǔn)確性及安全性，現(xiàn)就相關(guān)問題討論如下。

3.1 積液的性質(zhì)及抽液量

雖然本次觀察病例在超聲引導(dǎo)穿刺抽吸前均已經(jīng)相關(guān)輔助檢查確診，在實(shí)施大量抽液前均常規(guī)行穿刺液快速病檢分析，以明確診斷，防止惡性胸腔積液反復(fù)抽吸導(dǎo)致的蛋白丟失過多而加重患者惡病質(zhì)。合理、有效的治療方法至關(guān)重要，病檢結(jié)果不失為診斷的有力佐證。胸腔穿刺不僅有助于診斷，且解除心肺及大血管受壓，改善呼吸，減少毒性物質(zhì)的吸收。我們嚴(yán)格遵循內(nèi)科診療常規(guī)，每次抽液量不超過1000 ml，抽液速度不宜過快，每周抽液2～3次，直至胸腔積液完全吸收[2]。超聲能夠觀察積液情況，如胸壁厚度、積液類型（多房性、包裹性）以及肺組織不張或?qū)嵶兊惹闆r。超聲引導(dǎo)穿刺，可以實(shí)時地觀察操作全過程[3]，從而避免盲穿并發(fā)癥增多。超聲引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針范圍較大，克服了一般穿刺針較短進(jìn)針范圍小的限制，對不同深度的積液能達(dá)到全面引流的效果。超聲引導(dǎo)穿刺較臨床盲穿的患者引流徹底，胸腔積液消失時間明顯縮短。36例患者胸腔積液的全部吸收時間平均為17天，最短時間為6天；而盲穿的積液全部吸收時間平均為25天，最短時間為14天。超聲引導(dǎo)下穿刺抽液可以縮短病程，減輕患者痛苦，是配合臨床治療多房胸腔積液的一種安全、有效的治療方法。

3.2 超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢及并發(fā)癥防治

超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢不言而喻，應(yīng)用前景樂觀。但作為一項有創(chuàng)操作，其安全性并非無可爭議。我們檢索了大量住院患者行超聲引導(dǎo)下穿刺的臨床文獻(xiàn)，分析并發(fā)癥及產(chǎn)生的原因，這些臨床資料都證實(shí)：超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中出血、血?dú)庑?、胸膜反?yīng)、肺水腫及其他不良反應(yīng)仍為常見并發(fā)癥，因此，開展此項技術(shù)時加強(qiáng)并發(fā)癥的防治至關(guān)重要。本次觀察病例雖然只是發(fā)生了胸膜反應(yīng)，但操作的安全性仍需高度警惕，以求胸腔疾病診治的安全性大為提高。

[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[3]Moulton J S，Benbert R E，Weisiger K H.Treatment of complicated pleural fluid collection with image-guided drainage and intracavitary urokinase[J].Chest，1995（108）:1252～1259.