淺談臨床檢驗分析前的質量控制

班立芳 孔慶飛 王勇鳴 于永敏

根據檢驗科整個工作過程，檢驗科的質量控制工作可分為檢驗前、檢驗中和檢驗后這三個階段。實際工作中對檢驗中和檢驗后這兩個階段的質控工作較為重視，但檢驗前階段的質控尤為重要，據有關資料分析，檢驗前階段所產生的誤差占整個實驗誤差的70% ～80%[1]，并且這種誤差是檢驗儀器、試劑、質控品等無法解決的[2]。對影響檢驗前質量的各種因素作全面分析，找到薄弱環節，及時改進，從而達到預防和控制檢驗誤差的目的[3]。

1 申請單填寫要點

1.1 申請單信息 清楚填寫患者的姓名、性別、年齡以及住院患者的科別、病歷號、床號、診斷、檢驗項目、樣本采集日期和時間、申請者姓名、申請檢驗日期等。

1.2 特定要求 如血氣分析須提供患者體溫、吸氧濃度、標本采集時間;骨髓細胞形態學檢查，須提供患者癥狀體征、檢查結果、穿刺部位等。

1.3 外送標本 須注明本單位名稱和聯系方式。

2 患者準備對結果的影響

2.1 患者狀態 患者應在平靜、休息狀態下采集標本。特別是血液樣本，患者處于興奮、恐懼等狀態時，可使Hb、WBC升高;運動后，由于能量消耗，體液丟失等，可使ALT、AST、LDH、CK等生化項目一時升高。

2.2 患者飲食 進食后一定時間內可使血液中許多化學成分發生變化。研究證明，一頓標準餐后，血中三酰甘油、血糖、尿素氮、尿酸等項目均升高。進食高脂肪食物后血清呈乳糜狀，影響到如內分泌、甲狀腺功能、腫瘤標志物等檢驗項目。許多正常參考值范圍是以空腹血液測定值為基礎的，最好早晨空腹采血;但是禁食過久也會影響檢驗結果。

2.3 藥物影響 許多藥物對檢驗結果都有影響。不同的藥物對部分檢驗結果的影響有時是相反的，如服用維生素C或D可使血糖升高，而服用紅霉素或林可霉素可使血糖降低。所以，采集標本前應了解各種藥物對檢驗結果的影響，有時甚至為某個檢驗測定暫停某種藥物的使用[3]。

2.4 溶血與脂血 常見樣本溶血原因有止血帶扎太久，穿刺部位有剩余的酒精、碘伏，抽血時有空氣進入，血液與抗凝劑混合時劇烈震蕩，抽血太快或用力過大等。溶血標本造成的影響是細胞含有某些物質的濃度與血漿或血清的含量相差懸殊，如鉀、鈉、鈣、糖、血紅素、蛋白等，使其測定值升高。脂血標本對結果的影響機制主要表現在對吸光度的正向干擾，導致某些項目結果偏高[4]。

3 標本采集

3.1 確認患者身份 標本采集前須確認患者是否與申請單一致，并告知有關注意事項。

3.2 復核 樣本采集后應再次核對檢驗單信息，患者身份和容器標識三者是否一致。

3.3 采集有代表性的標本 如骨髓穿刺、腦脊液穿刺應防止外傷性血液的混入;采集末梢血時應防止組織液的混入;糞常規檢驗應取血液、粘液部分等。

3.4 采集符合要求的標本 ①抗凝劑、防腐劑的正確使用;②防溶血、防污染;③容器的清潔度和無菌程度。

3.5 采樣的其他注意事項 ①容器選擇：按規定選用合適的容器。如中段尿細菌培養應選用無菌管留樣。②容器標識：容器上標識的患者信息應與申請單一致。③特殊采樣要求：如做瘧原蟲檢測應在患者發熱時采血以提高陽性檢出率;④標本的保存，如室溫或冷藏保存等。

3.6 細菌培養的標本收集 標本收集時一定是無菌操作。患者在采樣做細菌培養時應盡量在未用抗生素前。標本采集后收集在無菌試管中，立即送檢。如標本不能即時送檢，應放于4～8℃冰箱內保存。

4 標本的運輸與交接

4.1 運輸的及時性 標本采集后應及時送檢，盡量較少運輸和儲存時間，盡快分離，盡快檢測[1];有些標本應立即送檢，如血氣分析等。實驗表明，有26種生化項目隨著標本存放時間的延長而出現檢驗結果的變異，只有使用新鮮標本，檢驗結果才能反映患者的實際情況[5]。

4.2 專人運輸，專人驗收 運送標本的醫護人員應有一定的醫學常識，并遵守相關規定。標本的驗收是檢驗科對送檢標本外在質量的把關，對不合格標本要拒收、并注明原因、進行登記。為了保證檢驗質量，各實驗室應根據各自的情況來制定標本拒收準則。

檢驗前質量控制是醫院質量管理體系的重要組成部分，是全面管理的關鍵環節，要多部門支持、協作。所以說它既是技術問題，又是管理問題。如何做好，筆者認為，首先要重視檢驗前質控工作，制定"檢驗標本采集規范"的作業指導書，并在全院組織業務學習，使醫護人員認識到這項工作的重要性;健全標本的驗收制度和程序，并認真執行;定期討論檢驗前質量管理工作中存在的問題與不足，及時分析、總結，并將改進方法或建議落實到位;制定檢驗與臨床的溝通與反饋制度。建立和健全檢驗分析前階段質量保證體系，并將其納入醫療質量管理體系中，從而使這項工作經常化、規范化。

[1]叢玉隆.臨床實驗室分析前質量管理及對策.中華檢驗醫學雜志，2004，27(8)：483-487.

[2]呂玨.淺談醫學檢驗前質量保證.臨床檢驗雜志，2007，25(6)：428.

[3]葉應嫵，王毓三，申子瑜，主編.全國臨床檢驗操作規程.第三版.南京：東南大學出版社，2006，39-45.

[4]袁水斌.生化分析儀類型、試劑和參數設置講座.江西醫學檢驗雜志，2002，20(6)：370-389.

[5]陳芳建.血液標本保存時間對各生化檢測指標的影響.檢驗醫學，2006，21(1)：87.