分級護理巡視記錄表的設計及應用

黃玉春 林金香

分級護理源于1956年，由護理前輩張開秀、倪秀芳倡導[1]。按時巡視病房是分級護理的重要工作內容之一。衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》對護士巡視病房的要求有明確的規定，但對于巡視病房之后是否需要記錄、如何進行記錄尚無明確規定。臨床實踐中存在著醫改政策與醫療法規、醫療安全與護理人員記錄占用的時間過多的矛盾。本研究以衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》及護士巡視病房的內容為依據，構建了分級護理巡視記錄表(以下稱巡視表)，并于2009年10月至2010年10月采用區組隨機法抽取某“二甲”綜合性醫院的6個普通病房作為試驗組進行應用，獲得良好效果。

1 臨床資料

2009年10月至2010年10月在某“二甲”綜合性醫院采用區組隨機法自抽取6個普通病房為試驗組、6個普通病房為對照組。試驗組病區護士巡視病房后將患者的情況記錄在巡視表上;對照組病區護士巡視病房后按傳統的作法將一級護理患者的情況記錄在床頭巡視卡上，二、三級患者除了發現病情變化外不進行任何記錄。

2 方法

2.1 巡視表的設計

2.1.1 設計的思路 由護理部主任及試驗組病房護士長組成的巡視表項目設計小組，并確定所設計的表格必須密切給合臨床實際，以表格及代號為主，力求簡便易行、責任明確、符合政策。

2.1.2 巡視表的規格及內容

2.1.2.1 巡視表規格：所設計的表格采用A4紙橫向，分正反兩面。

2.1.2.2 巡視表的內容見下圖(反面略)：

2.2 巡視表的填寫方法

2.2.1 患者信息來源 患者床號、姓名與病區HIS系統的信息共享，一級護理患者在姓名前用紅色星號注明。

2.2.2 常規記錄 在時間欄內注明巡視時間并用代號的方式客觀記錄患者的相關信息并簽名;出院、轉科的患者則在相應的欄內注明出院、轉科;新入院、轉入的患者在備用的空格內填寫患者的床號、姓名及入科時間，隨后按分級護理要求巡視病房并記錄。

2.2.3 床頭交接班 由交接班護士共同查看患者并按要求記錄、雙簽名。

2.2.4 備注欄 主要用于特殊病情變化的記錄。包括患者生命體征改變、皮膚、切口、引流情況異常及其他病情變化等。

2.3 實施方法

2.3.1 研究方法 召開試驗組護理人員會議，說明分級護理巡視記錄的必要性和重要性;解讀、探討巡視表所包含的內容及記錄方法，反復修改、完善，應用于試驗病房。項目小組成員對實施情況進行督查。

2.3.2 效果評價指標 ①自行設計護士使用分級護理巡視記錄表依從性調查問卷，內容包括分級護理巡視記錄的必要性、巡視表的實用性、記錄所需的時間、臨床工作中按時巡視制度的落實情況及不能按時巡視的主要原因等。②以衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》及護士巡視病房的內容為依據，設計了住院患者分級護理巡視制度落實情況調查問卷，內容包括近24 h內護士巡視病房的次數、間隔的時間、午夜與白天的差異等，了解護士巡視病房的及時性。

2.3.3 資料收集方法 于2010年10月采取隨機抽樣的方式進行住院患者分級護理實施情況調查問卷144份，其中試驗組73份，對照組71份。以整群抽樣的方法，抽取2010年10月試驗組在班的護士103人次，進行分級護理巡視記錄表使用情況調查問卷，回收問卷103張，其中有效問卷101張。

2.4 統計學處理 采用百分率的方法，分析試驗組護士對巡視表的認可度、使用巡視表的依從性及管理層面上應注意的問題。采用χ2檢驗，推斷兩組護士在按時巡視病房方面是否存在統計學意義。

3 結果

3.1 試點病房護理人員巡視表的使用情況調查結果如下：①對巡視病房后是否需要簡單記錄持肯定態度的占82.2%。②認為目前使用的巡視表好用或較好用的占87.1%。③85.1%的護理人員在日常工作中能做到按時巡視并記錄。④通常情況下真正的巡視時間與規定的時間會相差5～15 min。⑤影響按時巡視病房的主要原因依次為A、治療量過大;B、搶救患者;C、患者拒絕。⑥最難做到按時巡視病房的時段為中午。

3.2 兩組住院患者對護士按時巡視病房的評價比較見表1。

表1 兩組住院患者對護士是否按時巡視病房的比較

4 討論

4.1 巡視表得到臨床護士認可可能與以下因素有關：①衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》在分級護理中對巡視病房的間隔時間有明確要求[3]。通過召開試驗病房護士會議，使護士充分認識到按時巡視病房并進行簡單的記錄是政策和行業規范的要求，具有使用的強制性。②本巡視記錄表是以病區為單位形成表格，患者信息基本上用符號表示，記錄簡便省時，符合臨床實際，具有使用的可行性。③完整的巡視記錄是護士嚴格落實護理工作制度和護理工作常規的有力書證，對護士有一定的法律保護作用，具有使用的依從性。

4.2 巡視病房是臨床護理工作中的重要環節，護士及時主動地巡視病房有利于及時發現患者病情變化、輸液不良反應、睡眠狀態等情況，并最大程度地滿足患者的需求，以提高護理質量[2]。從表1中可以看出試驗組護士使用巡視表之后在以下三個方面取得成效：①為了確保巡視表記錄的及時性、準確性，護士改變以往有空才去巡視病房作法為根據患者分級護理要求巡視病房。②為保證巡視記錄真實性，護士必須按巡視表規定的內容觀察病情、落實護理措施。③巡視制度的落實不僅提高了巡視病房的質量，而且增進了護患溝通，提高了整體護理服務品質，較好的滿足了患者的需求。

4.3 落實分級護理制度是護理工作的一項重要管理制度，是護理環節質量控制和綜合醫院評審的一項指標，同時也是護士實施臨床護理及護理收費的重要依據[4]。巡視表記錄的及時性、完整性、真實性是其作為書證的根本要求，是管理者督查的重要環節。

4.4 實驗組實施過程發現，為更好地完善這一改革，還需在政策及管理上注意：①分級護理巡視病房的時間應有一定的幅度。②應合理的進行護理人力資源調配，實行彈性排班，增加高峰期的護理人力配置，為分級護理巡視制度的規范實施提供保障。

5 小結

分級護理巡視記錄表主要用于記錄護士巡視病房時患者的基本情況。具有以病區為單位，使用表格式、以代號為主，記錄簡單方便的特點。基本上能夠滿足以下四個方面的需求①醫改政策需求——簡化記錄，采用表格式。②醫療法規的需求——按時巡視并留下書證。③護理人員的需求——省時方便，貼近臨床。④管理督查的需求——責任明確，有據可查。

[1]丁言雯.護理學基礎.北京：人民衛生出版社，1999：263.

[2]仲劍平.醫療護理技術操作常規.第4版.北京：人民軍醫出版社，1998：276.

[3]趙京霞，付菊芳，張紅菊，等.護士巡視病房時應重視的問題.護理學報，2006，13(7)：88.

[4]劉海萍，張敏，祝津，等.分級護理標準在病區公示臨床應用研究. 中國護理管理，2009，9(6)：71.