左半結腸癌并發急性腸梗阻的外科治療

郭慶華 吳在龍 劉洋

結腸癌是常見的惡性腫瘤，占腸梗阻的20%［1］，而左半結腸并發急性腸梗阻占結腸梗阻的一半，行I期切除吻合術可能有一定風險。我們根據具體不同的病情，分別采取I期切除吻合，以及Hartman術式。無一例發生吻合口瘺。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例，男24例，女12例，年齡35～76歲，平均54.6歲，其中60歲以上14例，病程8 h～6 d。臨床主要表現為陣發性腹痛，彌漫性腹脹伴肛門停止排氣排便.部分患者可伴有嘔吐。以腸梗阻收住入院。28例患者有便血及黏液便史，15例患者體重明顯消瘦。腫瘤部位:癌腫位于結腸脾曲5例，降結腸9例，乙狀結腸13例，直腸上端9例。按Dukes分期:B期5例，C期14例，C2期15例，D期2例。

1.2 治療方法 術前給胃腸減壓、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調，預防性應用抗生素。20例行Ⅰ期手術切除:術中嚴格無菌技術，常規切除闌尾，從闌尾根部插入18 F的Foley管入盲腸，用荷包線扎緊固定。然后經Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理鹽水，待流出液基本清潔無糞渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸慶大霉素24萬U灌洗。腫瘤切除按根治標準行左半結腸、乙狀結腸切除或直腸切除，常規碘伏消毒后行端端吻合。吻合口周圍放置腹腔引流管6～8 d。每日擴肛2～3次，持續3～5 d。Foley管保留用作盲腸造瘺管另戳口引出。禁食1周，應用營養支持治療，抗生素預防感染。盲腸造瘺接引流袋，2周左右拔除。分期手術11例，短路手術2例，結腸造口3例;患者只行單純腸減壓，行急性腸造口術，遠端閉合，注意盡量靠近腫瘤部位的正常腸管閉合，待患者病情穩定后再行手術治療。

2 結果

手術死亡1例，腸瘺2例。切口感染4例，切口裂開1例，不全性腸梗阻1例，局部少量滲血1例，并發癥發生率19.4%。經處理全部出院，無其他嚴重并發癥發生。

3 討論

在我國，結腸癌近年來尤其在大城市呈上升趨勢，是嚴重危及人類健康的疾病之一。結腸癌并發腸梗阻的發生率達8.21% ～29%［2］，且為臨床常見的外科急腹癥之一，其治療原則是以手術切除為主的綜合治療。右半結腸癌致急性腸梗阻爭取一期切除吻合已成定論［3］，而左半結腸癌并急性腸梗阻術式的選擇爭議較大。傳統觀點認為，左半結腸壁薄，血運差，腸內細菌含量高，不易行一期切除吻合，主張在梗阻部位的近側做橫結腸造口，在腸道充分準備的條件下，再二期手術行根治性切除。但這一術式增加了患者多次手術的痛苦及經濟負擔，5年生存率明顯降低，且部分患者未能按計劃完成二期手術時腫瘤已轉移，從而失去根治機會。

左半結腸癌手術治療原則是用最簡單、最安全、最有效的方法切除腫瘤，解除梗阻，恢復腸管的連續性。目前左半結腸癌在手術方式的選擇上有很大爭議，作者認為左半結腸癌的術式選擇，應根據患者的全身狀況、腫瘤部位、腸道條件以及手術醫生的經驗和能力而定，并應爭取盡早切除腫瘤。

我們在處理左半結腸癌合并急性腸梗阻患者時做到:①術中充分灌洗，在灌洗液量和灌洗時間上嚴格把握。②保持吻合口的血運良好。③充分游離，保證吻合口無張力。④術后定期擴肛，我們在手術中通過肛門放置硅膠管，不但可以達到引流的作用，還能切實保證遠端的通暢。⑤低位負壓引流，防止腹腔感染，最好在吻合口旁放置雙腔引流，在出現腹腔感染時，可以通過引流管進行給藥或沖洗，適當延長引流時間(7～9 d)，超過漏發生的安全期。⑥加強營養支持，應用腸內或腸外營養，必要時使用生長抑素。

［1］Mainar A.De Gregorio MA，Tejero E，et al.Acutecolorectal obstruction:treatment with serf expand-able met allic stents before scheduled.RadiologY，1999，210(1):65.

［2］張延齡.梗阻性左半結腸癌的治療進展.國外醫學外科分冊，1995，22(3):133-134.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，1999.