26例急性猝死綜合征病理解剖形態(tài)學(xué)分析

賀生 劉安麗

猝死綜合征是指由于潛在的疾病或功能障礙所引起的突然和意外的自然死亡(非暴力)，也就是我們通常所說(shuō)的猝死［1］。隨著人們生活水平的提高和生活緊湊感的增強(qiáng)，猝死的發(fā)生率愈來(lái)愈高，已嚴(yán)重地危害著人類(lèi)的健康和生命。因而尋找導(dǎo)致猝死發(fā)生的可能性原因?qū)τ跍p少猝死帶來(lái)的危害有著重要意義。本文試圖通過(guò)26例病理尸體解剖的大體形態(tài)、組織學(xué)分析和探索，為臨床提供可能的相關(guān)指導(dǎo)性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)法醫(yī)中心、安陽(yáng)市中心醫(yī)院法醫(yī)中心及南陽(yáng)萬(wàn)和醫(yī)院法醫(yī)中心2002年到2008年間尸檢檔案中的猝死病例。篩選26猝死標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)病理解剖和組織病理學(xué)觀察和分析。

1.2 取材及制片 所有剖驗(yàn)標(biāo)本按常規(guī)病理學(xué)方法進(jìn)行檢查，對(duì)心臟標(biāo)本按照常規(guī)血流方向剖檢，對(duì)冠狀動(dòng)脈的左主干、左前降支、回旋支，右主干、肺動(dòng)脈及其分支、腎動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等全身大中等動(dòng)脈等進(jìn)行認(rèn)真排查和取材，尤其是對(duì)其僵硬、狹窄處每隔2 cm取材，10%福爾馬林固定，切片厚3～4 μm，HE染色。

1.3 鏡下觀察 除了觀察有關(guān)相應(yīng)器官病變外并重點(diǎn)觀察血管有無(wú)增厚，纖維組織增生的程度，纖維帽的厚度，粥樣斑塊的大小，粥樣斑塊的核心體積大小，脂質(zhì)核心與整個(gè)斑塊的比例，粥樣斑塊有無(wú)繼發(fā)血栓形成、粥樣斑塊有無(wú)鈣化或斑塊潰瘍，肉芽組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的程度;細(xì)小動(dòng)脈有無(wú)玻璃樣變性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 26例中，男22例，女4例，年齡2～65歲，平均46.31歲，其中2歲1例，20歲組1例，30歲組2例，40歲組4例，50歲組11例，60歲組7例，以40歲到59歲的中年人多見(jiàn)。職業(yè):農(nóng)民5例，工人3例，經(jīng)商6例，教師1例，干部5例，在押犯人3例，無(wú)職業(yè)3例，死前有癥狀可查17例，其中有胸痛、口唇發(fā)紺9例，休克2例、水電解質(zhì)紊亂1例，不省人事昏迷2例。尸解最后診斷心管系統(tǒng)疾病12例，肺動(dòng)脈栓塞4例，高血壓心力衰竭2例，腦出血3例，胃腸病變合并并發(fā)癥2例，腫瘤播散1例，外傷性休克1例。在這些病變中以心血管疾病發(fā)病率最高，肺動(dòng)脈栓塞次之。

2.2 發(fā)病前誘因 有誘因可查的有19例，包括爭(zhēng)吵3例，麻將桌旁2例，情緒激動(dòng)4例，膽道結(jié)石疼痛1例，過(guò)度勞累3例，突然天氣變化而急診入院3例，外傷2例，夜晚宴會(huì)酗酒3例等。

2.3 心血管疾病的病理形態(tài)改變 26例中的13例心血管疾病死亡標(biāo)本，做了重點(diǎn)檢查和回顧性分析，作者主要針對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu):①斑塊帽的厚度。②斑塊脂核的大小。③斑塊引起的狹窄及斑塊的繼發(fā)性變化進(jìn)行了重點(diǎn)研究，然后分出易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。

8例死者左冠狀動(dòng)脈主干及前降支血管偏心性肥厚達(dá)3級(jí)，斑塊表面有出血和血栓，斑塊屬不穩(wěn)定斑塊，纖維帽薄，以肩部明顯，脂質(zhì)核心的百分比脂質(zhì)核心體積超過(guò)斑塊體積40%，顯微鏡下主要由膠原纖維、平滑肌細(xì)和膠原基質(zhì)組成，帽內(nèi)大量脂質(zhì)作為核心，其成份主要是富含黏稠狀粥樣脂質(zhì)物質(zhì)的泡沫細(xì)胞、退化的血液成份、壞死組織及膽固醇結(jié)晶，另4例死者生前常發(fā)生心絞痛，心絞痛具有規(guī)律性，死前有膽道疼痛和寒冷誘因，在尸檢中發(fā)現(xiàn)分別有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化3～4級(jí)，血管壁偏心性肥厚，增生的纖維帽較厚，脂質(zhì)核心較小，未見(jiàn)到斑塊出血和血栓。

3 討論

按照1992年WHO對(duì)猝死的概念界定即24 h突然意外的自然性死亡包括:①死亡急速。②死亡出人意料。③死因系潛在疾病或功能障礙。④可有或無(wú)誘因。對(duì)照上述條例，本文的26例死者均屬猝死。

3.1 心血管系統(tǒng)疾病是主要的死亡原因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄的程度，在病理學(xué)上常依狹窄最嚴(yán)重部位的橫斷，采取4級(jí)分法，即Ⅰ級(jí)，管腔狹窄面積在25%及以下;Ⅱ級(jí)為26% ～50%;Ⅲ級(jí)為51% ～75%;Ⅳ級(jí)為76% ～100%。這種簡(jiǎn)易的分級(jí)方法經(jīng)全國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理普查試用，基本上能顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度上的等級(jí)劃分。并能用來(lái)研究冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系。一般I～Ⅱ級(jí)粥樣硬化并不引起明顯的冠狀動(dòng)脈血量的減少。除冠狀動(dòng)脈痙攣外，與冠心病發(fā)病并無(wú)直接影響。Ⅲ級(jí)(＞50%)以上的狹窄方與冠心病的發(fā)生有著直接的關(guān)系。但在冠心病尸檢中，冠狀動(dòng)脈達(dá)Ⅳ級(jí)粥樣硬化狹窄者，常占絕大多數(shù)。這可能與尸檢病例的粥樣硬化病變多在晚期有關(guān)，達(dá)Ⅳ級(jí)粥樣硬化狹窄的病例，再分為狹窄(76%～89%)、重度狹窄(90% ～99%)和完全堵塞(100%)。本組患者前降支粥樣硬化狹窄達(dá)完全堵塞有7例(53.84%)、右冠狀動(dòng)脈主干完全堵塞者有3例(23.1%)、左旋支有2例(15.38%)，而左冠狀動(dòng)脈主干達(dá)完全堵塞只有1例(0.76%)。說(shuō)明動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)谇敖抵ё顬閲?yán)重，其次是右冠狀動(dòng)脈主干、左旋支。左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄病變較少見(jiàn)。這個(gè)剖檢結(jié)果與馮相平等［2］研究的結(jié)果相一致。

本文從資料分析中有曾經(jīng)有過(guò)胸痛癥狀6例，死后解剖冠脈血管部分斑塊正如衛(wèi)生部健康教育專(zhuān)家洪昭光［3］所描述的像一種“薄皮大陷餃子”，薄皮內(nèi)含膽固醇多，容易破裂。一旦斑塊破裂可導(dǎo)致就出血或血栓，在斑塊的基礎(chǔ)上，血栓閉塞了血管，導(dǎo)致心肌梗死;另一種像“厚皮小陷”的，內(nèi)含膽固醇較少，不容易破裂，主要導(dǎo)致血管的嚴(yán)重狹窄，常發(fā)生心絞痛。目前，很多學(xué)者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性病變引發(fā)急性冠脈綜合征是冠心病的猝死的主要原因，冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的急性冠脈綜合征嚴(yán)重危害著人類(lèi)的健康和生命。因此人們正在試圖尋求斑塊破裂的危險(xiǎn)因素，從而有助于防止冠心病猝死的發(fā)生。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，教課書(shū)的把動(dòng)脈粥樣硬化作為一個(gè)過(guò)程，分為經(jīng)典四個(gè)階段性改變進(jìn)行講述［4］，即脂質(zhì)條紋期、纖維斑塊期、粥樣潰瘍期、復(fù)合病變期，對(duì)纖維斑塊的纖維帽的厚度和核心成份以及與臨床猝死的關(guān)系則描述甚少，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生則欠缺相應(yīng)的理論知識(shí)，以至于在臨床工作中對(duì)此類(lèi)病變沒(méi)有足夠的警惕和認(rèn)識(shí)，造成對(duì)這些病變防治不夠。這不得不引起我們的重視。不少新近材料提出，動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈壁的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌系列不同類(lèi)型的損傷，出現(xiàn)過(guò)度炎癥反應(yīng)和增生的結(jié)果，許多生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和血管調(diào)節(jié)分子參與了這一過(guò)程這也就提示臨床不僅對(duì)病變形態(tài)要有足夠的認(rèn)知外，還應(yīng)積極探索與此有關(guān)的相應(yīng)分子水平、血清測(cè)定和影像學(xué)新的研究動(dòng)態(tài)。

韋立新［5］還認(rèn)為冠狀動(dòng)脈硬化斑塊是急性冠心事件的肇事病變，斑塊破裂是急性冠脈綜合征的直接原因。揭示斑塊從不穩(wěn)定的發(fā)展轉(zhuǎn)化的規(guī)律，研究不穩(wěn)定斑塊的病理形態(tài)及其破裂機(jī)制的重要意義是預(yù)防和治療冠心病的根本所在。本文的7例猝死的心血管患者在解剖中檢查到了在冠狀動(dòng)脈血管中大的薄纖維帽和大的脂質(zhì)核心，并且并發(fā)現(xiàn)了斑塊基礎(chǔ)上的出血和血栓形成，而臨床產(chǎn)生了急性冠狀動(dòng)脈綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合征其發(fā)病機(jī)制是炎癥反應(yīng)、斑塊破裂伴隨血栓形成和血管痙攣。目前人們將這種容易破裂的斑塊稱(chēng)為易損斑塊(vulnerable plaque)［6］，易損是指在結(jié)構(gòu)上已損或易損，可能發(fā)生不良事件，存在不穩(wěn)定斑塊的患者1年內(nèi)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)在50%以上［7］，因此，測(cè)定循環(huán)血液中能反映斑塊易損性的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子作為預(yù)測(cè)斑塊易損的替代終點(diǎn)［8］，對(duì)臨床防治急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要意義。

3.2 肺動(dòng)脈栓塞 在26例的尸檢中4例死于肺動(dòng)脈栓塞，這無(wú)疑給我們提供了新的視角，因?yàn)槲覀冊(cè)谶^(guò)去曾經(jīng)把目光關(guān)注在心肌梗死或腦血管意外，對(duì)肺部血管性突發(fā)事件重視不夠，致使這類(lèi)患者誤診誤治。在這4例死亡的標(biāo)本中均可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干發(fā)生栓塞。據(jù)所提供的病史描述死前曾有胸悶、心慌、呼吸急促大汗淋漓之病史，如果臨床醫(yī)生能早期加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，及早溶栓、疏通血管，搶救這類(lèi)患者還是有治愈希望的。

本文帶來(lái)的啟示:①急性冠狀動(dòng)脈綜合征已成為第一號(hào)殺手，如何提高對(duì)其病理診斷和防治已是很重要，特別是應(yīng)如何提高影像學(xué)、血清學(xué)的及時(shí)檢測(cè)對(duì)防治這一事件發(fā)生將具有重要意義。②提高病理解剖醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定性斑塊和非穩(wěn)定斑塊的肉眼和鏡下觀察能力，重新審視斑塊病理變化帶來(lái)的危害，進(jìn)一步理解和做好危險(xiǎn)粥樣斑塊的臨床相關(guān)分子血清學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)變化，為臨床提供可能的檢測(cè)依據(jù)。③教育患者避免緊張情緒、過(guò)度勞累、飽飲飽食、酗酒等不安全因素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響從而導(dǎo)致的斑塊破裂的相關(guān)不安全因素，認(rèn)識(shí)不穩(wěn)定斑塊所帶來(lái)的危險(xiǎn)性。④加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的新認(rèn)識(shí)和診斷水平及搶救措施。

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