PPH治療重度痔瘡的臨床意義和手術技巧

瞿榮鋒

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男42例，女18例;年齡26～70歲，平均46.5歲。病程2～25年，平均14.5年。Ⅲ度內痔38例;Ⅳ度內痔8例;混合痔14例，但均以內痔為主。本組均有過藥物治療史，但均無內痔硬化治療，18例有痔切除手術史，本組均有大便時出血史，10例有貧血。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用強生公司生產的痔環狀切除吻合器，其中包33 mm圓形痔吻合器(HCS33)、環形肛管擴張器(CAD33)、肛鏡縫扎器(PSA33)和帶線器(ST100)。

1.2.2 手術方法 術前1 d清潔灌腸。蛛網膜阻滯麻醉，取截石位。會陰部皮膚及肛門直腸腔內消毒、擴肛。用四把組織鉗夾住肛管環上、下、左、右四點，向外牽拉，使肛門張開和痔瘡外翻，放入肛管擴張器并縫線固定，取出內芯。插入縫扎器，距齒線上4 cm處將直腸黏膜進行荷包縫合一圈，痔瘡脫垂嚴重者可作雙荷包縫合，兩荷包線相距1 cm，退出縫扎器。旋開吻合器至最大位置，導入直腸內并使其釘砧頭置入致荷包線的近端，將荷包縫合線在吻合器的中心桿上逐漸收緊并打結。用帶線器將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個側孔中拉出。并將兩側拉出的縫線互相打結收緊，將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并逐漸擰緊吻合器，打開保險開關擊發吻合器，并使吻合器在關閉狀態下靜止20～30 s，以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器4～6圈，松開吻合器頭并從肛管內移出。檢查吻合口是否有活動性出血，如有出血，應局部縫扎止血，以防吻合口的出血。檢查切除下來的黏膜的寬度和完整性。肛管內填塞油紗布，術后24 h拔出。

2 結果

手術時間20～30 min，平均25 min。本組病例手術吻合均一次成功。退出吻合器時吻合口有活動出血，需用縫線縫扎止血的有8例。吻合器切除的直腸下端腸壁黏膜為環形，上下徑約1.5～2.5 cm。術后感覺疼痛者有32例，經對癥處理后癥狀逐漸消退;6例術后持續少許黏液血便1～2 d，未作任何處理。術后第1天患者均能下床活動，開始進流質飲食，術后常規輸液2～3 d、術中吻合器拔出后，大部分患者脫出的內痔、黏膜及皮贅立即回縮到肛管內，但脫垂嚴重的患者，吻合后當時仍可有部分的內痔、黏膜及皮贅留在肛管外，經抗炎、局部坐浴等，術后第2天至2周可逐漸回縮至肛管內，患者觀察2～4 d出院。本組患者無一例發生大出血及大便失禁，肛門狹窄感染。近期效果比較滿意，遠期效果有待進一步觀察。我們施行手術60例，最長隨訪4年余，無一例復發。患者對此手術的滿意率僅為95.8%。

3 討論

3.1 痔是一種常見的多發病，其主要表現依次為出血、肛門疼痛、肛門瘙癢及便秘等。對于早期痔病，一般采用調整飲食、改良生活習慣、肛門局部用藥等治療，癥狀即可改善。而對嚴重出血和痔核脫出明顯的痔，手術則是目前惟一的選擇。Ⅲ、IV度內痔的治療既往多采取外剝內扎術，術后肛門部位疼痛時間長，創面愈合慢，大便失禁以及肛門狹窄等并發癥發生率高。1975年Thomson首次提出“肛墊下移學說”，認為:痔是人人皆有的正常解剖結構，痔不是曲張靜脈，而是肥大、下移的肛墊。針對這一新的理論和學說，1998年意大利學者Logon成功施行了通過環形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下層組織治療Ⅲ、IV期脫垂性內痔的新方法(procedurfor prolapse and hemorrhoids，PPH)［1］。該手術在肛周皮膚沒有切口，術后疼痛較輕;同時由于肛墊保留，術后控便能力不受影響;沒有肛門狹窄，大便失禁等并發癥。我院從2004年6月起采用PPH術式治療重度痔瘡，已施行60例，效果良好。

3.2 手術機理 對于內痔治療的傳統方法，包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術切除等，均是對痔本身進行治療，旨在使痔核縮小或消失。PPH手術方法的機理是在脫垂內痔上方近內痔上緣的地方環形切除直腸下段腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的內痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由于位于黏膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術后痔血供減少，趨于縮小。避免進行痔核的損傷，從而一方面避免損傷肛周皮膚引起術后疼痛，另一方面保留了肛墊的完整性，避免術后出現精細控便障礙。

3.3 手術適應證的選擇 痔手術的目的是去除病灶，減輕、消除主要癥狀，保護可保留的正常肛墊組織。由于PPH手術機理是齒狀線上黏膜部分切除并上提痔核，消除或緩解脫垂。并阻斷痔核血流供應，使痔核枯萎。因此，目前認為PPH手術的適應證主要是嚴重脫垂(Ⅲ、Ⅳ度)的環狀內痔或以脫垂性環狀內痔為主的混合痔，對于以外痔為主的混合痔及外痔則不適宜采用該術式。對于嵌頓性內痔和伴有黏膜糜爛的內痔患者，為避免術后并發肛周感染和延長康復時間，應于控制炎癥水腫后方可手術治療。本組中12例術前均不同程度合并痔核和(或)齒線部水腫和糜爛，經短期的抗炎治療后手術治療，術后愈后滿意。

3.4 術前準備 ①為避免大腸癌漏診，同時也為術后出血提供鑒別依據，術前應常規行纖維結腸鏡檢查。②手術前應嚴格控制局部炎癥、水腫，以防術后感染、出血等。③加強術前腸道準備。

與傳統外剝內扎手術相比該手術的最大優點是:由于不切除肛墊，術后精細控便能力不受影響;由于肛門部皮膚及痔核不予切除，肛管及肛門部皮膚沒有創面，術后沒有傳統手術后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發癥，術后患者能夠很快恢復正常的生活。

3.5 手術要點、技巧及應注意的問題 ①用四把組織鉗夾住肛管環上、下、左、右四點，向外牽拉，使肛門張開和痔瘡外翻。②荷包縫合線應在齒狀線以上約4 cm，保證吻合口位于齒線上約2 cm，吻合口位置過低易損傷肛墊致術后吻合口出血，易出現肛門墜脹不適，且影響肛管部精細感覺;位置過高，肛墊上移不夠，手術效果差。③荷包縫合深度應均勻在黏膜下層，過深易損傷腸壁肌層，術后可出現肛門疼痛和便急癥狀，縫合過淺易撕裂黏膜，導致懸吊不足，且吻合時痔上血管叢未能完全阻斷，痔核萎縮不全，易于復發。判斷是否縫到肌肉組織有一個方法是縫針的時候出針較順利，未出針時針鉗夾住縫針水平滑動，刺入肌層時針有阻力。④根據脫垂程度可作1～2荷包縫合，如為單側脫垂，可于該側另加1針縫合或半荷包縫合牽引，2針對稱，使切除該部位的黏膜更多些。同時也使切除的黏膜寬度較為一致，懸吊也較均勻。⑤女性患者于吻合器擊發前需檢查陰道后壁，防止陰道的損傷及直腸陰道瘺的發生。⑥縫線結扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。腸壁環形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數量以及兩個荷包線之間的距離有關，向下牽拉的程度愈大，進入吻合器的內空隙的腸壁愈多，切除的寬度也愈寬。⑦擊發吻合器后應于緊閉狀態下保持20～30 s，可達到壓迫止血作用;吻合器拔出后仔細檢查吻合口部位有無出血，發現搏動性出血加以縫扎止血。術后肛門內填塞油紗，減少吻合口出血，便于觀察有無大出血情況［2，3］。

PPH通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環切除治療嚴重脫垂性內痔、混合痔和直腸部分脫垂是一種新的微創手術方式。通過對痔上黏膜可控性、有效性的切除，且無需切除肛墊本身，術后精細控便能力不受影響，從根本上減少了術后肛門狹窄、繼發性出血、大便失禁等并發癥，極大地減少術后肛門墜脹感和疼痛。具有創傷小，無皮膚切口，手術時間縮短;術后恢復快，住院時間短，術后2～4 d即可出院。但由于術中反復擴肛，不同程度導致肛周皮膚的撕裂和括約肌的損傷，特別是術前痔核和(或)肛管部合并糜爛和炎癥水腫，術后多數患者仍有肛門部疼痛，太寧栓或滅活埃的松的使用可改善術后首次排便的疼痛。目前采用國產吻合器作PPH手術的療效與使用進口吻合器并無明顯差異［4］，但價格僅為進口的十分之一，因此采用國產可重復使用吻合器治療重度痔可替代傳統的手術治療方法，應作為治療重度混合痔尤其是內痔為主的重度環狀痔患者的首選術式。

［1］Messenback FG，Steiner R，Mair M，et al.Procedure for pr1olapse and hemorrhoids(PPH)-entwicklung eines standar disierten opration sablaufes.Acta Chirurgica Austriaca，2003，33:(2):59-62.

［2］馮智毅，李偉明，伍尚標.痔瘡吻合器(HCS33)治療重度痔瘡.中國現代醫學雜志，2001，11(9):83-84.

［3］趙江寧，任東林，張思奮.Ⅲ、IV度痔的PPH治療.廣東醫學，2001，22(12):1095-1096.

［4］姚禮慶，唐競，孫益紅.經吻合器治療重度痔的臨床應用價值(附36例報告).中國實用外科雜志，2001，21(5):288-289.