PPH治療重度痔瘡的臨床意義和手術(shù)技巧

瞿榮鋒

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男42例，女18例;年齡26～70歲，平均46.5歲。病程2～25年，平均14.5年。Ⅲ度內(nèi)痔38例;Ⅳ度內(nèi)痔8例;混合痔14例，但均以內(nèi)痔為主。本組均有過藥物治療史，但均無內(nèi)痔硬化治療，18例有痔切除手術(shù)史，本組均有大便時出血史，10例有貧血。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的痔環(huán)狀切除吻合器，其中包33 mm圓形痔吻合器(HCS33)、環(huán)形肛管擴(kuò)張器(CAD33)、肛鏡縫扎器(PSA33)和帶線器(ST100)。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1 d清潔灌腸。蛛網(wǎng)膜阻滯麻醉，取截石位。會陰部皮膚及肛門直腸腔內(nèi)消毒、擴(kuò)肛。用四把組織鉗夾住肛管環(huán)上、下、左、右四點(diǎn)，向外牽拉，使肛門張開和痔瘡?fù)夥湃敫毓軘U(kuò)張器并縫線固定，取出內(nèi)芯。插入縫扎器，距齒線上4 cm處將直腸黏膜進(jìn)行荷包縫合一圈，痔瘡脫垂嚴(yán)重者可作雙荷包縫合，兩荷包線相距1 cm，退出縫扎器。旋開吻合器至最大位置，導(dǎo)入直腸內(nèi)并使其釘砧頭置入致荷包線的近端，將荷包縫合線在吻合器的中心桿上逐漸收緊并打結(jié)。用帶線器將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個側(cè)孔中拉出。并將兩側(cè)拉出的縫線互相打結(jié)收緊，將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并逐漸擰緊吻合器，打開保險開關(guān)擊發(fā)吻合器，并使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止20～30 s，以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器4～6圈，松開吻合器頭并從肛管內(nèi)移出。檢查吻合口是否有活動性出血，如有出血，應(yīng)局部縫扎止血，以防吻合口的出血。檢查切除下來的黏膜的寬度和完整性。肛管內(nèi)填塞油紗布，術(shù)后24 h拔出。

2 結(jié)果

手術(shù)時間20～30 min，平均25 min。本組病例手術(shù)吻合均一次成功。退出吻合器時吻合口有活動出血，需用縫線縫扎止血的有8例。吻合器切除的直腸下端腸壁黏膜為環(huán)形，上下徑約1.5～2.5 cm。術(shù)后感覺疼痛者有32例，經(jīng)對癥處理后癥狀逐漸消退;6例術(shù)后持續(xù)少許黏液血便1～2 d，未作任何處理。術(shù)后第1天患者均能下床活動，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后常規(guī)輸液2～3 d、術(shù)中吻合器拔出后，大部分患者脫出的內(nèi)痔、黏膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi)，但脫垂嚴(yán)重的患者，吻合后當(dāng)時仍可有部分的內(nèi)痔、黏膜及皮贅留在肛管外，經(jīng)抗炎、局部坐浴等，術(shù)后第2天至2周可逐漸回縮至肛管內(nèi)，患者觀察2～4 d出院。本組患者無一例發(fā)生大出血及大便失禁，肛門狹窄感染。近期效果比較滿意，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。我們施行手術(shù)60例，最長隨訪4年余，無一例復(fù)發(fā)。患者對此手術(shù)的滿意率僅為95.8%。

3 討論

3.1 痔是一種常見的多發(fā)病，其主要表現(xiàn)依次為出血、肛門疼痛、肛門瘙癢及便秘等。對于早期痔病，一般采用調(diào)整飲食、改良生活習(xí)慣、肛門局部用藥等治療，癥狀即可改善。而對嚴(yán)重出血和痔核脫出明顯的痔，手術(shù)則是目前惟一的選擇。Ⅲ、IV度內(nèi)痔的治療既往多采取外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后肛門部位疼痛時間長，創(chuàng)面愈合慢，大便失禁以及肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高。1975年Thomson首次提出“肛墊下移學(xué)說”，認(rèn)為:痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，痔不是曲張靜脈，而是肥大、下移的肛墊。針對這一新的理論和學(xué)說，1998年意大利學(xué)者Logon成功施行了通過環(huán)形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下層組織治療Ⅲ、IV期脫垂性內(nèi)痔的新方法(procedurfor prolapse and hemorrhoids，PPH)［1］。該手術(shù)在肛周皮膚沒有切口，術(shù)后疼痛較輕;同時由于肛墊保留，術(shù)后控便能力不受影響;沒有肛門狹窄，大便失禁等并發(fā)癥。我院從2004年6月起采用PPH術(shù)式治療重度痔瘡，已施行60例，效果良好。

3.2 手術(shù)機(jī)理 對于內(nèi)痔治療的傳統(tǒng)方法，包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術(shù)切除等，均是對痔本身進(jìn)行治療，旨在使痔核縮小或消失。PPH手術(shù)方法的機(jī)理是在脫垂內(nèi)痔上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下段腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時由于位于黏膜下層來自直腸上動脈供給痔的動脈被切斷，術(shù)后痔血供減少，趨于縮小。避免進(jìn)行痔核的損傷，從而一方面避免損傷肛周皮膚引起術(shù)后疼痛，另一方面保留了肛墊的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)精細(xì)控便障礙。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 痔手術(shù)的目的是去除病灶，減輕、消除主要癥狀，保護(hù)可保留的正常肛墊組織。由于PPH手術(shù)機(jī)理是齒狀線上黏膜部分切除并上提痔核，消除或緩解脫垂。并阻斷痔核血流供應(yīng)，使痔核枯萎。因此，目前認(rèn)為PPH手術(shù)的適應(yīng)證主要是嚴(yán)重脫垂(Ⅲ、Ⅳ度)的環(huán)狀內(nèi)痔或以脫垂性環(huán)狀內(nèi)痔為主的混合痔，對于以外痔為主的混合痔及外痔則不適宜采用該術(shù)式。對于嵌頓性內(nèi)痔和伴有黏膜糜爛的內(nèi)痔患者，為避免術(shù)后并發(fā)肛周感染和延長康復(fù)時間，應(yīng)于控制炎癥水腫后方可手術(shù)治療。本組中12例術(shù)前均不同程度合并痔核和(或)齒線部水腫和糜爛，經(jīng)短期的抗炎治療后手術(shù)治療，術(shù)后愈后滿意。

3.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①為避免大腸癌漏診，同時也為術(shù)后出血提供鑒別依據(jù)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查。②手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制局部炎癥、水腫，以防術(shù)后感染、出血等。③加強(qiáng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是:由于不切除肛墊，術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響;由于肛門部皮膚及痔核不予切除，肛管及肛門部皮膚沒有創(chuàng)面，術(shù)后沒有傳統(tǒng)手術(shù)后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后患者能夠很快恢復(fù)正常的生活。

3.5 手術(shù)要點(diǎn)、技巧及應(yīng)注意的問題 ①用四把組織鉗夾住肛管環(huán)上、下、左、右四點(diǎn)，向外牽拉，使肛門張開和痔瘡?fù)夥＂诤砂p合線應(yīng)在齒狀線以上約4 cm，保證吻合口位于齒線上約2 cm，吻合口位置過低易損傷肛墊致術(shù)后吻合口出血，易出現(xiàn)肛門墜脹不適，且影響肛管部精細(xì)感覺;位置過高，肛墊上移不夠，手術(shù)效果差。③荷包縫合深度應(yīng)均勻在黏膜下層，過深易損傷腸壁肌層，術(shù)后可出現(xiàn)肛門疼痛和便急癥狀，縫合過淺易撕裂黏膜，導(dǎo)致懸吊不足，且吻合時痔上血管叢未能完全阻斷，痔核萎縮不全，易于復(fù)發(fā)。判斷是否縫到肌肉組織有一個方法是縫針的時候出針較順利，未出針時針鉗夾住縫針?biāo)交瑒樱倘爰訒r針有阻力。④根據(jù)脫垂程度可作1～2荷包縫合，如為單側(cè)脫垂，可于該側(cè)另加1針縫合或半荷包縫合牽引，2針對稱，使切除該部位的黏膜更多些。同時也使切除的黏膜寬度較為一致，懸吊也較均勻。⑤女性患者于吻合器擊發(fā)前需檢查陰道后壁，防止陰道的損傷及直腸陰道瘺的發(fā)生。⑥縫線結(jié)扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。腸壁環(huán)形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數(shù)量以及兩個荷包線之間的距離有關(guān)，向下牽拉的程度愈大，進(jìn)入吻合器的內(nèi)空隙的腸壁愈多，切除的寬度也愈寬。⑦擊發(fā)吻合器后應(yīng)于緊閉狀態(tài)下保持20～30 s，可達(dá)到壓迫止血作用;吻合器拔出后仔細(xì)檢查吻合口部位有無出血，發(fā)現(xiàn)搏動性出血加以縫扎止血。術(shù)后肛門內(nèi)填塞油紗，減少吻合口出血，便于觀察有無大出血情況［2，3］。

PPH通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)切除治療嚴(yán)重脫垂性內(nèi)痔、混合痔和直腸部分脫垂是一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式。通過對痔上黏膜可控性、有效性的切除，且無需切除肛墊本身，術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響，從根本上減少了術(shù)后肛門狹窄、繼發(fā)性出血、大便失禁等并發(fā)癥，極大地減少術(shù)后肛門墜脹感和疼痛。具有創(chuàng)傷小，無皮膚切口，手術(shù)時間縮短;術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后2～4 d即可出院。但由于術(shù)中反復(fù)擴(kuò)肛，不同程度導(dǎo)致肛周皮膚的撕裂和括約肌的損傷，特別是術(shù)前痔核和(或)肛管部合并糜爛和炎癥水腫，術(shù)后多數(shù)患者仍有肛門部疼痛，太寧栓或滅活埃的松的使用可改善術(shù)后首次排便的疼痛。目前采用國產(chǎn)吻合器作PPH手術(shù)的療效與使用進(jìn)口吻合器并無明顯差異［4］，但價格僅為進(jìn)口的十分之一，因此采用國產(chǎn)可重復(fù)使用吻合器治療重度痔可替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，應(yīng)作為治療重度混合痔尤其是內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀痔患者的首選術(shù)式。

［1］Messenback FG，Steiner R，Mair M，et al.Procedure for pr1olapse and hemorrhoids(PPH)-entwicklung eines standar disierten opration sablaufes.Acta Chirurgica Austriaca，2003，33:(2):59-62.

［2］馮智毅，李偉明，伍尚標(biāo).痔瘡吻合器(HCS33)治療重度痔瘡.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(9):83-84.

［3］趙江寧，任東林，張思奮.Ⅲ、IV度痔的PPH治療.廣東醫(yī)學(xué)，2001，22(12):1095-1096.

［4］姚禮慶，唐競，孫益紅.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價值(附36例報告).中國實(shí)用外科雜志，2001，21(5):288-289.