自發性乙狀結腸破裂臨床診治體會與探討

韓曉軍 黃俊偉 歐揚 蘇梅 蘇婷

對溫江區人民醫院2001年1月至2011年3月共收治自發性乙狀結腸破裂患者8裂進行回顧性臨床分析與探討，深刻體會到此類病例的病因、診治有其特殊性、重要性，認為降低術前誤診率、良好的治療方案可以提高臨床治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者中，男6例，女2例，男女之比為3∶1;平均年齡為66.5歲，平均住院天數為29.5 d，平均就診時間為18.6 h;死亡病例1例，死亡率12.5%;合并有慢性習慣性便秘5例(每間隔排大便1次平均在3日以上，排便困難時間持續在1年以上)，有糖尿病4例，有慢性阻塞性肺病3例，有原發性高血壓病3例，有類風濕關節炎2例，有冠心病1例;肥胖者6例。

1.2 臨床表現 所統計病例均在用力大便或小便、咳嗽、屏氣用力等腹腔內壓力急劇增高時，出現左下腹部隱痛，漸漸波及整個腹部，患者出現不同程度的畏寒、發熱、腹脹、納差、肛門墜脹等癥狀;來院時體溫36.5℃ ～39.0℃不等;部分病例出現休克血壓。腹部體征主要集中表現為全腹部壓痛、肌緊張、反跳痛，尤以左下腹部及下腹部為甚，腸鳴音減弱或消失;腹腔診斷性穿刺陽性者3例，直腸指檢血性便染為4例。

1.3 實驗室及輔助檢查 本組病例中有白細胞總數及中性粒細胞分類均增高7例，有1例白細胞總數降低，但該患者中性粒細胞分類仍增高，腹部彩超提示腹腔積液5例，腹部平片提示膈下游離氣體5例。

2 治療及結果

2.1 本組病例中，對休克血壓患者先行積極抗休克，同時所有患者均完成術前談話、溝通，完成胸腹部彩超及X線、心電圖、血常規、血生化等檢查，建立靜脈通道，使用較大劑量腸道廣譜抗生素。

2.2 8例患者均進行了外科剖腹探查手術干預，并在術中取穿孔緣組織，經過病理檢查證實，均為非腫瘤及潰瘍所致。

2.3 術中見5例穿孔部位在乙狀結腸與直腸交界處(sudeck臨界點);2例在乙狀結腸中下段并靠近腸系膜對側腸管緣;1例在乙狀結腸中上段處。上述乙狀結腸破裂口長度約2～5 cm不等，裂口邊緣不整齊，有質韌硬大便從破裂口進入腹腔，腹腔糞性污染重，有較多的膿性分泌物及糞渣，糞臭味濃烈，術中見移行并包裹病變的大網膜變黑或被膿苔附著，所見穿孔之乙狀結腸的系膜肥厚而短。

2.4 據術中情況，1例行穿孔處單純修補，7例行穿孔腸管切除、遠端封閉留置腹腔、近端結腸造瘺術。術中均予以大量生理鹽水(約5000 ml)沖洗腹腔，安置多根引流管行腹腔充分引流，腹部使用減張線縫合。

2.5 結果 術后有1例死于肺栓塞(此例患者合并有冠心病，在入院時就已經出現感染性休克)，有6例出現低蛋白血癥、切口感染、肺部感染;7例術后痊愈出院，其中6例在首次手術后3個月左右進行了結腸造瘺Ⅱ期關瘺術，并在出院后隨訪中予以正確指導改變解大便的不良習慣，發現患者生活質量較好。

3 討論

自發性乙狀結腸破裂是指正常的乙狀結腸腸管在無任何病變及外傷的情況下，而突然發生的破裂。1984年Berry將自發性結腸破裂分為結腸糞性穿孔和特發性結腸破裂穿孔，指出結腸糞性穿孔為壓迫性潰瘍所致，病理改變表現為淺表缺血壞死的黏膜病變;特發性乙狀結腸破裂則表現為腸管的線形裂傷，乙狀結腸本身無明顯的病理學改變［1］。本組病例均系乙狀結腸特發性破裂。該病例少見，好發中老年，男女發病率相仿［2］。本組病例總數有限，尚不能充分反映出較為準確的男女發病率關系。目前尚不知道該病的確切病因，一般認為主要考慮的原因有患者的解剖因素、腹內壓增高、全身基礎疾病及健康體質(如肥胖、糖尿病、高血壓病、類風濕性疾病等)等，上述因素致乙狀結腸腸管壁局部缺血而發病。Yamazaki等［3］據自發性乙狀結腸破裂的好發部位提出sudeck臨界點概念，即是認為乙狀結腸的直腸動脈與直腸上動脈之間無血管吻合，因此乙狀結腸與直腸交界處有其生理性缺血的解剖因素。本組8例患者中有5例穿孔部位在乙狀結腸與直腸交界處(sudeck臨界點)，這也是一個較好的說明。同時在本組病例中，發現乙狀結腸系膜短而肥厚。在腹內壓與腸管內壓的增高情況下致系膜肥厚處腸管壁所受壓力不平衡，產生剪切作用力，并且Douglas窩加深、乙狀結腸被拉長，乙狀結腸腸壁變薄，缺血進一步增加，從而使得乙狀結腸對系膜緣破裂。當然老年性健康體質退變，涉及全身性的血管、神經病變的基礎疾病因素，慢性腸腔內壓及腹內壓增高、腸腔內大便傳導受力不均一等因素也是促使乙狀結腸破裂的不可忽視的重要原因。

因為對自發性乙狀結腸破裂的認識不足，術前患者的臨床表現不甚典型，術前誤診率高，據相關文獻報道本病術前確診率＜10%［4］。對開始于左下腹部的突發性腹痛而致急性腹膜炎體征患者、長期大便秘結患者、無法用其他疾病更好解釋疾病的患者、長期服用激素的患者尤其要想到本病，可以考慮診斷性腹腔穿刺，并結合腹部平片、彩超、直腸指檢等手段可以提高本病的陽性診斷率。也有部分病例在腹部平片提示膈下游離氣體時，受思維定勢影響，就只想到了上消化道穿孔，而沒有想到結腸破裂的可能，結果在手術前評估、手術切口選擇、向患者方交待病情等方面就顯得被動，甚至難堪。同時，因為乙狀結腸破裂致使大量細菌迅速在腹腔繁殖，形成糞性腹膜炎、感染性中毒性休克、多器官功能障礙及衰竭、甚至死亡，這也更更求要求我們進一步降低術前誤診率。

本病確診后，應該及時盡早、盡快行手術治療。良好的治療方案，應該是疾病患者的個體化與醫療原則相結合。本組8例患者中，1例因為穿孔小，腹腔污染輕，僅行了穿孔修補術、腹腔引流術，術后患者痊愈出院。因此，術中要根據患者乙狀結腸破裂口的大小、腹腔污染程度、肌體機能儲備狀態、基礎疾病的影響大小，正確評估病情，選擇良好的手術方式，才能產生良好的醫療效果。總體來說，本疾病的手術治療方案不外乎有以下處理方式:①單純修補術。選擇此方式要慎重，適用于穿孔小、污染輕、發病時間短暫(一般在4～8 h內)、肌體機能儲備較好的患者。②病變腸管切除、Ⅰ期吻合。此術式仍然要求適于污染輕、肌體機能儲備較好的患者。③病變腸管外置。此式適用于腸系膜較長者。④病變腸管切除、近端結腸造瘺、遠端封閉并留置腹腔、Ⅱ期行造瘺關閉及結直腸吻合。我院8例患者中7例選擇了此類術式(此7例中僅1例拒絕Ⅱ期行造瘺關閉及結直腸吻合，放棄二次手術機會)，臨床效果好。Serpelll等［4］認為病變腸管切除腸管切除術，近端結腸造瘺術最為安全可靠。綜合分析術中情況，徹底消除腹腔污染源，大量理鹽水(5000 ml以上)沖洗腹腔，術后大劑量、廣譜、有效抗生素使用，重要臟器功能的維護，減少細菌毒素的吸收，術后良好營養支持是治療本疾病的關鍵。

因為本病無明確的流行病學規律及特點，本病預防措施針對性不強、無特異性。但是良好的排便習慣、體育健康鍛煉、自身慢性疾病有效控制對于本病還是有積極的影響。

［1］Basile M，Montini F，Cipollone G，et al.Spontaneous perforations of the large intestine.Ann Ital Chir，1992，63(5):625-629.

［2］馮延昌，魏無明，劉志明，等.實用臨床腹部外科少見病學.北京:中國醫藥科技出版社，2000:206-207.

［3］Yamazaki T，Shirai Y.Ischemic colitis sarising in watershed areas of the colonic blood supply:a report of two cases.Surg Today，1997，27:460-462.

［4］Serpell JW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon.Br J Surg，1990，77:1235-1237.