超聲心動圖診斷老年退行性心臟瓣膜病的價值

彭躍

近年來，老年退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增高的趨勢，嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生命。老年退行性心臟瓣膜病又稱為老年鈣化性心臟瓣膜病，是由于心臟瓣膜結(jié)締組織鈣化、纖維化、退行性變，瓣膜與其支架功能發(fā)生異常導(dǎo)致的心臟病。當(dāng)疾病發(fā)展至中或重度瓣膜鈣化時就會導(dǎo)致心臟血流動力學(xué)紊亂、心肌梗死、心律失調(diào)、心力衰竭以及猝死。早發(fā)現(xiàn)與早治療對老年退行性心臟瓣膜病的治療有著十分重要的意義。超聲心動圖檢查在診斷老年退行性心臟瓣膜病方面具有特異性與敏感性。本文回顧分析了我院確診為老年退行性心臟瓣膜病的彩色多普勒超聲臨床資料，形成如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2004年1月至2010年12月到我院就診的118例老年退行性心臟瓣膜病患者。其中，男88例，女30例;年齡60～90歲，平均73歲。所有病例經(jīng)過臨床診斷排除先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和其他繼發(fā)性心臟瓣膜病。

1.2 方法 采用探頭頻率為2.0～5.0 MHz的東芝納米30彩色多普勒顯像儀。囑患者左側(cè)或平臥位，采用胸壁心臟左心室長軸切面、心尖五腔心切面、二尖瓣水平短軸切面、大動脈水平短軸等切面，觀察二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、脈動脈瓣等彩色多普勒超聲頻譜圖，對心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、活動情況與反流程度進(jìn)行評估。

1.3 診斷的依據(jù) 第一，患者年齡≥60歲;第二，超聲心動圖表現(xiàn)出典型的心瓣膜與瓣環(huán)鈣化的聲像，具體表現(xiàn)是局限性致密強(qiáng)回聲、活動度下降、邊緣較為規(guī)則、瓣膜回聲增厚增強(qiáng)、瓣環(huán)呈現(xiàn)斑塊狀反射增強(qiáng)等;第三，心室心肌呈現(xiàn)瓣膜病相關(guān)的聲像;第四，將主動脈根部后壁的回聲反射作為參照點(diǎn)，如果瓣膜或瓣環(huán)的回聲發(fā)射大于或等于主動脈根部后壁的回聲反射，就是主動脈鈣化。在二尖瓣前葉、二尖瓣與左心室后壁之間、房室交界處呈現(xiàn)斑狀反射增強(qiáng)回聲，就是二尖瓣鈣化。主動脈的瓣口面積＜1.5 cm2即為狹窄。二尖瓣口的面積＜2.0 cm2即為狹窄。以反流束起始處寬度和左心室流出道的寬度之間的比值為依據(jù)估計反流程度，＞40%是重度、20%～40%是中度、＜20%是輕度。以反流到左心房血流柱的空間范圍為依據(jù)估計二尖瓣的反流程度，重度反流長度≥2/3左心房，輕度反流長度≤1/3左心房，兩者之間為中度反流長度。

2 結(jié)果

運(yùn)用超聲心動圖診斷出的118例患者中，主動脈單獨(dú)受累55例(46.6%)，二尖瓣單獨(dú)受累36例(30.5%)，主動脈瓣和二尖瓣同時受累27例(22.9%)。其中55例受累主動脈瓣病例中，兩個瓣葉同時受累5例(9.1%)，左冠狀動脈瓣13例(23.6%)，右冠狀動脈瓣16例(29.1%)，無冠狀動脈瓣21例(38.2%)。全部病例中56例患有瓣膜功能障礙，其中主動脈瓣反流32例——輕中度反流28例，重度反流4例;二尖瓣狹窄2例;主動脈瓣反流加主動脈狹窄2例;主動脈瓣狹窄9例;二尖瓣反流11例——中輕度反流8例，重度反流3例。

118例老年退行性心臟瓣膜病患者中57例有合并癥，其中合并冠心病17例、合并高血壓16例、合并高血脂癥11例，合并糖尿病7例，合并腦梗死3例，合并腦出血后遺癥1例，合并肺源性心臟病1例，合并心包積液1例。

3 討論

老年退行心臟瓣膜病發(fā)病具有隱匿性，病情發(fā)展的過程也相對緩慢導(dǎo)致了早起診斷較為困難。老年退行心臟瓣膜病的檢出率通常是25% ～50%。老年退行心臟瓣膜病的發(fā)病率隨著年齡的增長而持續(xù)升高，這表明此病和衰老有著密切的關(guān)系，是心臟組織退行性變的結(jié)果。此外，老年退行心臟瓣膜病的男性發(fā)病率大于女性發(fā)病率?；颊哂捎诎昴りP(guān)閉不全和左心室容量負(fù)荷過重容易引發(fā)左心功能衰竭，由于主動脈反流和主動脈壓力降低容易導(dǎo)致冠狀動脈供血不足與心肌缺血，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究中，主動脈受累的比例顯著高于二尖瓣受累比例。老年退行性心臟瓣膜病主要累及左心瓣膜，尤其是主動脈瓣膜。這可能是因?yàn)樵谘貉h(huán)中的左心系統(tǒng)特別是主動脈瓣所承受的壓力較大，而導(dǎo)致膠原纖維斷裂并形成間隙使得鈣鹽層積，導(dǎo)致退行性變。主動脈瓣受累中左冠狀動脈瓣占23.6%，右冠狀動脈瓣占29.1%，無冠狀動脈瓣占38.2%。無冠狀動脈瓣和主動脈瓣后環(huán)相互連接處容易出現(xiàn)血流旋窩，并較易受損，導(dǎo)致鈣鹽沉積在此處瓣膜。左冠狀動脈瓣受累變形相對較少，右冠狀動脈瓣由于致密組織依托的缺失而相對薄弱，容易受到較大的血流沖擊從而導(dǎo)致受損。這表明瓣膜的鈣化和瓣膜受到的壓力之間有著密切的關(guān)系。瓣膜狹窄的發(fā)病率低于瓣膜關(guān)閉不全的發(fā)病率，其中二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率低于主動脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率。這主要是與瓣膜硬化、增厚導(dǎo)致瓣葉和腱索的彈力變大，瓣環(huán)纖維組織硬化導(dǎo)致瓣環(huán)的正常括約作用缺失有關(guān)。二尖瓣鈣化的主要發(fā)生部位是瓣環(huán)和后瓣根部，主動脈瓣鈣化的主要發(fā)生部位是瓣環(huán)和瓣根部。通常，鈣化性瓣膜不會導(dǎo)致瓣緣粘連融合，只會引發(fā)不同程度的關(guān)閉不全進(jìn)而引發(fā)血液反流。

心瓣膜自然衰老、動脈壓力負(fù)荷過重與粥樣硬化等均是導(dǎo)致心臟瓣膜退行性變的重要因素。本研究中的118例老年退行性心臟瓣膜病患者中，合并冠心病、高血脂癥、高血壓與糖尿病的比例較高。脈粥樣硬化、脂質(zhì)代謝、高血壓病以及糖代謝異常等均是引發(fā)瓣膜鈣化的相關(guān)因素。例如，有關(guān)研究表明高血壓是退行性心臟瓣膜病的危險因素和促進(jìn)因素，心臟瓣膜退行性病變的發(fā)生率和高血壓程度有著密切的關(guān)系，血壓升高引發(fā)膠原纖維斷裂并形成間隙，導(dǎo)致沉積鈣鹽，進(jìn)而誘發(fā)心瓣膜鈣化。由于代謝障礙和機(jī)械應(yīng)力作用，合并癥的存在會加速血管的病變，加重瓣膜退行性變。瓣膜鈣化引發(fā)瓣環(huán)和瓣葉增厚，導(dǎo)致瓣膜啟閉功能障礙是老年退行性瓣膜功能失調(diào)的主要原因。因?yàn)榘昴p害相對較輕，發(fā)病具有隱匿性，老年退行性心臟瓣膜病患者在發(fā)病的一段較長時間內(nèi)無較為明顯的癥狀表現(xiàn)，不容易被X線等檢查發(fā)現(xiàn)確診，心臟聽診也很難聽出明顯的雜音，從而導(dǎo)致漏診或誤診的發(fā)生。老年退行性心臟瓣膜病患者一旦表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，其病情就會迅速發(fā)展，極易導(dǎo)致心力衰竭或猝死。因此，早發(fā)現(xiàn)與早治療對老年退行性心臟瓣膜病的治療有著十分重要的意義。

彩色多普勒超聲能夠提供準(zhǔn)確可靠的形態(tài)學(xué)依據(jù)，在老年退行性心臟瓣膜病的診斷上具有較高的特異性和敏感性，其效果優(yōu)于其他影像學(xué)的檢查。超聲心動圖能夠?qū)Π昴ず穸取⒒顒佣?、鈣化以及因鈣化導(dǎo)致的瓣膜功能失調(diào)等進(jìn)行直接的觀察、分析，是老年退行性心臟瓣膜病首選的檢查方法。本研究表明，老年退行性心臟瓣膜病具有病變進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，容易導(dǎo)致血流動力學(xué)改變以及心力衰竭等，嚴(yán)重威脅著老年人的健康與生命。因此，建議老年人在出現(xiàn)不明原因的憋氣、心慌、心率失常或心臟雜音等情況時，應(yīng)當(dāng)及早地進(jìn)行超聲心動圖檢查以為臨床診斷與治療提供依據(jù)，從而爭取及時地控制或消除危險的致病因素。

［1］曾源，何薇薇，董宏艷，等.老年退行性心臟瓣膜病超聲心動圖觀察及相關(guān)病因分析.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(3):207-208.

［2］王彩榮，張曹.老年人群鈣化性心臟瓣膜病的超聲診斷與常見病相關(guān)因素分析.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(8):631.

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