泰綾在腹腔鏡下廣泛全子宮及淋巴結清掃術中的應用

李麗琴 習鳳英 龔翠梅

我科對30例子宮內膜癌患者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴清掃術，其中1例同時行腹主動脈旁淋巴結切除術。現報道如下:

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 30例患者系我院2009年5月至2011年1月間于婦科行腹腔鏡下廣泛全子宮加盆腔淋巴結清除術患者病例，其中一例同時行腹主動脈旁淋巴結切除術。平均年齡(46 ±7.9)歲，平均體重(51.9 ±10.2)kg。

1.2 手術方法 對30例子宮內膜癌患者行腹腔鏡下廣泛全子宮加盆腔淋巴結清掃術，其中1例同時行腹主動脈旁淋巴結切除術，術中均使用泰綾止血、防滲血。

1.2.1 手術關鍵步驟 清除腹主動脈周圍淋巴結，在淋巴結根部覆蓋泰綾:取頭低臀高并右側軀體抬高30°，先打開骶前腹膜，暴露雙側髂總動脈及腹主動脈分叉，向上達十二指腸橫部下緣，剪開動靜脈鞘，游離腹主動脈和腔靜脈，切除動靜脈間的淋巴組織［1］，淋巴創面覆蓋泰綾。清除盆腔淋巴結，在淋巴結根部覆蓋泰綾，防止淋巴液滲漏:于右半結腸回盲部下方，沿髂外動脈走向打開側腹膜，向前達子宮圓韌帶附著盆壁處，向內達膀胱腹膜反折處;看清輸尿管走行后，沿漏斗韌帶內側剪開闊韌帶后葉至子宮骶骨韌帶處，將卵巢血管游離并在骨盆入口處先用雙極鉗凝固再切斷;自髂總動脈中段開始，用超聲刀自上而下，由外向內分離切除髂總動脈外側方、髂總動靜脈間的前方、內側方的淋巴脂肪組織，高位凝固淋巴管，然后放置泰綾;將髂外動脈血管鞘縱向剪開，將血管周圍結締組組織一并摘除，分離切除髂外織連同淋巴靜脈前方、內側及后方的淋巴脂肪組織，暴露腹股溝深淋巴結，此淋巴結位于髂外動脈末端外側方，要從前、外、后三個方向分離到淋巴結根部切斷［2］，淋巴結根部覆蓋泰綾;游離臍尿管及其血管，暴露臍側韌帶間的間隙向下稍加分離，即可暴露閉孔神經、臍側韌帶及膀胱側窩，從膀胱側窩處沿閉孔神經，由外向內剝離閉孔區淋巴脂肪組織至髂內血管分叉處，從髂內動靜脈分叉處向下向內清除髂內淋巴脂肪組織。髂內血管裸露區覆蓋泰綾。

慢切子宮動脈:沿髂內動脈前干內側分離出子宮動脈，可先用雙極鉗于起始部凝固再用超聲刀切斷，子宮動脈根部覆蓋泰綾。分離膀胱、輸尿管、宮頸、陰道間隙及直腸等:將子宮舉向頭側，剪開膀胱腹膜反折，超聲刀銳性和鈍性分離膀胱與宮頸、陰道間隙至前穹隆下4 cm，暴露膀胱宮頸韌帶。并將子宮舉向恥骨聯合方向，剪開子宮直腸反折腹膜，分離陰道直腸間隙達陰道后壁4 cm處，暴露子宮骶骨韌帶內側緣，并與直腸側壁分開。再于宮骶韌帶外上方初步游離輸尿管至"隧道"入口處，用超聲刀沿輸尿管上方插入輸尿管隧道內，分次凝固、切斷"隧道"前葉至輸尿管進入膀胱處，分離輸尿管內側疏松結締組織，將輸尿管完整解剖出來。在子宮骶韌帶的外側打開直腸側窩，充分游離子宮骶韌帶外側緣，推離直腸和輸尿管后，距宮頸附著處3 cm分次凝固、切斷宮骶韌帶淺層及深層。切除子宮骶韌帶后，能更好地暴露主韌帶后緣。于膀胱輸尿管外側鈍性分離膀胱側窩，暴露主韌帶前緣，超聲刀于距宮頸3 cm處分次切斷主韌帶。經陰道牽拉子宮頸，距宮頸外口3 cm處環形切開陰道，取出子宮及淋巴結標本，最后關閉陰道殘端［3］，陰道殘端覆蓋泰綾。

1.3 泰綾止血指標觀察 觀察手術時間、術中出血量、術后并出癥發生情況、術后肛門排氣時間、術后最高體溫、術后發熱天數、術后保留尿管時間。

2 結果

30例患者均在腹腔鏡下行廣泛全子宮及盆腔淋巴清掃術，1例患者同時行腹主動脈旁淋巴結清掃術。術中平均出血量較以前沒有用泰綾的患者少;術后肛門排氣時間也較以前手術少，這可能跟泰綾促進創面愈合有關;術后沒有發燒患者，可見泰綾止血防滲液效果很好;術后保留尿管時間也縮短。

3 討論

30例廣泛全子宮及盆腔淋巴結清掃術用泰綾效果表明，泰綾在術中止血徹底，防滲血、減小血管出血、防淋巴液滲漏、減少積液、促進創面愈合、減少切口感染、減少留置尿管天數等效果顯著，有利于機體的術后恢復［4］。據統計觀察，手術用泰綾患者并發癥發生率較以前沒用泰綾手術患者低，其中切口及腸道并發癥如腸粘連梗阻、切口感染等發生率較以前沒用泰綾手術明顯減低。故術后恢復快，住院時間短，能為手術后的放療或化療爭取時間。根據本組資料各項觀察指標結果認為，泰綾推廣應用具有重要意義。

泰綾使用經驗分享:腹腔鏡下廣泛子宮切除及淋巴結清掃術中:1、在子宮切除后，采用將泰綾包埋組織殘端的方法，可有效控制創面的出、滲血，明顯減少術中出血量。2、在盆腔淋巴清掃創面，將泰綾直接覆蓋，可防止淋巴液滲漏，顯著減少滲液，術后引流量大大降低，且明顯減少切口感染。

［1］陶愛琴，何花.腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃的手術配合.現代中西醫結合雜志，2010，19(17):2197，2210.

［2］郭曉青，王英紅，陳繼明等.腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃治療早期子宮頸癌25例臨床研究.中國婦幼保健，2006，21(17):2345-2347.

［3］黃子健，王一斌，許文靜等.腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃治療子宮惡性腫瘤11例臨床研究.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):56-58.

［4］郭曉青，王英紅，陳繼明.腹腔鏡下廣泛全子宮及淋巴結清掃術24例臨床分析.中國內鏡雜志，2006，12(12):1258-1260.